丘脑出血

诊断

患者多在50岁以上，有高血压动脉硬化病史，活动或情绪激动时发病，起病多为急性，且呈进行性加重，多有意识障碍和特征性眼症状，感觉障碍重于运动障碍，可考虑诊断丘脑出血。重症丘脑出血，极少出现丘脑症候群，绝大多数有意识障碍和偏瘫，有时与重症壳核出血难以区别，但某些眼部体征可为丘脑出血的诊断提供证据，如眼球垂直运动不能，两眼向下内侧凝视；血液破入第三脑室时两眼向瘫痪侧凝视；上视麻痹为出血波及顶盖前区，还可早期出现视乳头水肿、瞳孔缩小及反应迟钝。除重症丘脑出血外，还有不少出血局限于丘脑部位，血肿较小的轻型丘脑出血，临床上表现轻微，可为纯感觉性脑卒中，有时不易与缺血性脑卒中相鉴别。头颅CT扫描有助于及时精确的诊断和治疗方法的选择；脑血管造影有助于病因诊断。

鉴别诊断

1、丘脑出血类型鉴别

（1）局限型：出血量一般＜10ml，局限于丘脑症状较轻，多无意识障碍，无并发症，常有运动障碍和感觉障碍。

（2）丘脑基底节型：血肿由外侧侵入基底节，患者瘫痪症状较重，可出现典型的三偏症状，出血量一般15ml，可有轻度意识障碍。

（3）丘脑脑室型：血肿破入侧脑室及三、四脑室，出血量一般＞20ml，多有意识障碍，严重的出现中线移位，引起应激性溃疡、中枢性高热、肺水肿等并发症。

2、疾病鉴别

（1）内囊出血：是最常见的出血部位，其典型临床表现为对侧“三偏”（偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲），内囊出血病辑范围较大，神经损害症状较重，但若出血偏于内囊外侧，主要损害外囊部位，则临床症状多较轻些，多无意识障碍，偏瘫也轻，预后较好。

（2）脑室出血：一般分为原发性和继发性，原发性脑室出血为脑室内脉络丛破裂出血，较为少，继发性者是由于脑内出血量大，穿破脑实质流入脑室；临床表现为呕吐、多汗、皮肤发紫或苍白发病后1～2小时便陷入深昏迷、高热、四肢瘫或呈强直性抽搐、血压不稳、呼吸不规律等；病情多为严重，预后不良。

（3）脑叶出血：也称为皮质下白质出血，可发生于任何脑叶；除表现头痛、呕吐外，不同脑叶的出血，临床表现亦有不同；如额叶出血可出现精神症状；如烦躁不安、疑虑、对侧偏瘫、运动性失语等；顶叶出血则出现对侧感觉障碍；颞叶出血可出现感觉性失语、精神症状等；枕叶出血则以偏盲最为常见。脑叶出血一般症状均略轻些，预后相对较好。

（4）桥脑出血：桥脑是脑干出血的好发部位；早期表现病处侧面瘫，对侧肢体摊，称为交叉性瘫。这是桥脑出血的临床特点；如果出血量大，则影响对侧，出现四肢瘫、瞳孔缩小、高热、昏迷等症；如果血液破入第四脑室则出现抽搐、呼吸不规则等严重症状，预后多不好。

（5）小脑出血：若出血量少，临床表现常常是先出现头晕，继则有剧烈头痛、频繁呕吐、走路不稳、讲话不清；如果出血量大，压迫延髓生命中枢，严重者可突然死亡。

（6）高血压脑出血：患者有高血压病史，起病急骤，往往在数分钟或数小时内病情发展到高峰。临床表现为突发性剧烈头痛，恶心、呕吐，并且多伴有躁动、嗜睡或昏迷。

（7）脑外伤：患者有明显外伤史，可有局部肿胀、出血、头痛、昏迷、意识障碍等症状。

（8）脑血管畸形：搏动性头痛，伴全身性或局限性癫痫发作、精神异常，偏瘫、失语、失读、失算、眩晕、复视、眼颤及步态不稳等。CT及核磁共振可见局部不规则低密度区，脑血管造影可见一堆不规则的扭曲血管团。