单纯疱疹病毒性角膜炎

治疗原则

不同的病变阶段，采用不同的治疗方法。在角膜疱疹或浅层炎症早期阶段，应迅速控制炎症，防止病变扩展到基质深层，深层炎症可用抗病毒药物联合肾上腺皮质激素。对单纯依靠药物和保守疗法难以奏效者，可据病情选用不同的手术治疗方法。

药物治疗

1、抗病毒药物

目前对HSK的治疗主要还是以抗病毒药物为主，常用的有：

（1）碘苷：又名疱疹净（IDU），只对浅层病变有效。该药毒性大、渗透性差，易产生耐药性，主要适用于初次发作病例。近年来新的抗病毒药物出现，使此药的应用减少。对多次复发病例，选用效果更好的药物为宜。

（2）三氟胸苷：又名三氟胸腺嘧啶核苷（F3T），抗病毒作用比阿糖胞苷及碘苷强，可用于治疗浅层及深层HSK，眼内通透性好，全身应用毒性较大，仅局部应用。

（3）阿糖胞苷：治疗HSK有一定效果，但对正常细胞毒性大，故常用它的衍生物安西他滨。

（4）阿昔洛韦：又名无环鸟苷（ACV），为比较有效的选择性抗病毒药物，特别是对于疱疹病毒，有明显的抑制作用。1979 年起应用于临床，国内外文献报道它不但疗效好，且副作用小。口服ACV是近年来研究较多的一种治疗方法，有研究证实此方法不仅具有治疗HSK的作用，同时具有预防HSK复发的作用，并且可减少病毒颗粒的脱落，有助于减少病毒的传播。

（5）更昔洛韦：又名丙氧鸟苷（GCV），对HSV的抑制作用与ACV相当，对于HSK具有较好的疗效，且对多种抗HSV药物产生耐药性病例也有治疗效果。

（6）伐昔洛韦（VACV）：鸟嘌呤类似物类抗病毒药物，为阿昔洛韦的前体药物。口服生物利用度显著高于阿昔洛韦。

（7）利巴韦林：又名病毒唑，为广谱抗病毒药，疗效较好，且对正常细胞毒性颇低。

（8）其他抗病毒药物：如阿糖腺苷等，对治疗HSK也有一定效果，但临床尚需要观察。

（9）全身使用抗病毒药物：初次感染HSV的婴幼儿，口服阿昔洛韦可缩短病程，减轻症状，减少疾病的复发；免疫缺陷的患者对局部抗病毒药物反应不佳，有虹膜睫状体炎表现的单纯疱疹病毒感染，局部抗病毒药物不能有效渗透进入前房，需要全身使用抗病毒药物尽快控制病情。频繁复发的HSK，可以预防性长期口服阿昔洛韦，可有效防止疾病的复发。

2、肾上腺皮质激素

（1）上皮型角膜炎及神经营养性角膜炎：禁用肾上腺皮质激素，因其能激活病毒和胶原酶活性，促进病毒繁殖，使病变向深层发展。它还能抑制上皮再生，甚至造成溃疡穿孔。

（2）基质型角膜炎：对于坏死性角膜基质炎应根据情况选择是否应用肾上腺皮质激素，如伴有免疫反应患者可应用肾上腺皮质激素，但以病毒感染引起者不应使用肾上腺皮质激素，如对此类患者使用肾上腺皮质激素可能会引起病情恶化。对于因免疫反应而导致的免疫性角膜基质炎患者，局部应用肾上腺皮质激素有治疗的意义。

（3）角膜内皮炎：此种类型HSK与免疫功能异常明确相关，可应用肾上腺皮质激素。但应用肾上腺皮质激素时应同时应用抗病毒药物。应用肾上腺皮质激素次数应根据病情的严重程度而确定。当炎症完全消退后，抗病毒药物和肾上腺皮质激素的次数需逐步减少，最后完全停用。过量的使用抗病毒药，不但无助于预防炎症的复发，而且会产生耐药性，影响复发时用药的疗效，同时抗病毒药物还会对眼表产生毒性，过量的使用肾上腺皮质激素也会导致眼表上皮细胞的毒性，有时会出现浅层HSK。

（4）全身使用肾上腺皮质激素：持续性上皮不愈合，严重的免疫反应参与的角膜基质炎、盘状角膜内皮炎、弥散型角膜内皮炎和虹膜炎等，可以全身使用肾上腺皮质激素以尽快控制炎症。也有研究认为，全身使用肾上腺皮质激素只能减轻患者的症状，对长期预后视力没有影响。

3、免疫调节剂

可用于调节机体的免疫功能或增强抵抗力，常用药物有左旋咪唑、干扰素、转移因子等。

手术治疗

对于HSK的手术治疗主要分为两种情况，一是药物治疗效果不明显、长时间不愈合或患者出现角膜明显变薄或穿孔，要进行治疗性角膜移植手术或用相应的手术方法促进愈合；二是角膜炎症已完全愈合，遗留角膜瘢痕影响视力，应进行光学性角膜移植手术恢复视力。不论是第一种情况还是第二种情况下进行手术，在手术前后均应全身应用抗病毒药物，如口服阿昔洛韦，以减少炎症及预防HSK复发。

1、病灶清创术

其原理是通过物理或化学的方法来清除感染细胞和病毒。目前常采用的是机械清创，清创后，一般对患眼行加压包扎，有利促进上皮愈合和减轻症状；此外，包扎升高了眼球表面温度还能抑制病毒繁殖。

2、结膜瓣遮盖术

主要适用于患者长时间不愈合且溃疡灶位于光学区以外的患者，可很快使病情稳定。

3、羊膜覆盖手术

适用于病灶位于角膜中央及旁中央的长时间不愈合患者，羊膜覆盖手术能促进此类患者尽快愈合，但对于伴有细菌或真菌感染者不能用此方法。

4、治疗性角膜移植手术

当角膜已穿孔或将要穿孔时，应选用治疗性角膜移植手术，一般采用穿透性角膜移植，板层角膜移植只适合于周边极小穿孔患者。

5、光学性角膜移植手术

当角膜炎症已完全愈合，遗留角膜瘢痕影响视力，应采用光学性角膜移植手术恢复患者的视力，一般采用穿透性角膜移植，因为板层角膜移植不能完全清除角膜中的病毒。手术的时机一般在HSK病情稳定后进行，以炎症消退后3个月或以上较为稳妥。