氮质血症

医生在诊断氮质血症时可能会详细询问患者的病史，如患者是否有原发性高血压、糖尿病、慢性肾盂肾炎等疾病，还需要了解患者有无伴随症状，并根据患者的病史、伴随症状初步推测病因，随后结合相关检查一般可以做出明确的诊断。

诊断依据

1、病史

氮质血症的既往病史很重要。如有原发性高血压，应考虑氮质血症的原发病变是高血压性肾损害；有糖尿病史者有可能为糖尿病性肾功能不全；慢性肾盂肾炎反复不愈，尿路梗阻长期未消除等都是氮质血症的常见病因。

2、伴随症状

轻中度氮质血症一般无症状，所表现出来的均为原发病的症状。

（1）剧烈腰痛：见于肾结石等。

（2）伴水肿、高血压：见于肾小球肾炎等。

（3）伴关节疼痛、皮肤红斑：见于狼疮性肾炎。

（4）明显水肿并有大量蛋白尿：见于肾病综合征。

3、病因与诱因

引起氮质血症的病因很多，有肾内或肾外多种因素。大部分患者都可有明确的病因和诱因，有时很难区分。如：

（1）剧烈腹泻、血容量的丧失，对于慢性肾衰竭是加重肾衰竭的诱因，短时内即可出现尿素、肌酐的升高，但对于无肾病患者可能是肾前性氮质血症的病因。

（2）肾病综合征可因感冒、劳累、强利尿治疗并发肾前性氮质血症。

（3）狼疮性肾炎、过敏性紫癜性肾炎可因激素使用不当加重肾脏损害。

（4）糖尿病肾病可因饮食不当（如高蛋白饮食）、感染、高血糖等诱发氮质血症。

（5）高血压长期控制不好则可出现氮质血症。

4、辅助检查

主要是针对尿液的实验室检查，包括尿常规及尿沉渣等检查。肾脏B超、CT、肾血管造影等检查辅助诊断。

鉴别诊断

1、急进性肾小球肾炎

急进性肾小球肾炎（RPGN）是临床以急性肾炎综合征、肾功能急剧恶化、早期出现少尿性急性肾衰竭为特征，病理特点是50%以上肾小球内有新月体形成的一组疾病。大多数患者在发病前1个月有先驱感染史，起病多突然，但也可隐性缓慢起病。多以少尿开始，或逐渐少尿，甚至无尿。可同时伴有肉眼血尿，持续时间不等，镜下血尿持续存在，尿常规变化与急性肾小球肾炎基本相同。血尿素氮及肌酐呈进行性升高，数周内即可达尿毒症水平。起病时部分患者伴有高血压，也有在起病以后过程中出现高血压，一旦血压增高，呈持续性，一般降压药效欠佳，故可并发心衰及高血压脑病。约30%患者在开始少尿时出现水肿，以面部及下肢为重。常伴有大量蛋白尿呈肾病综合征样改变。B超下可见肾实质弥漫性改变，体积增大或正常。如做肾活检，新月体尚在细胞期，肾功能尚有恢复的可能，如纤维化新月体多为不可逆性损害。

2、急性间质性肾炎

急性间质性肾炎是多种原因导致的以肾间质炎症和肾小管功能损害为主要表现的综合病征。全身性表现轻重不一，由感染所致者，多急起高热、寒战，并有全身败血症样症状，血中多形核白细胞升高，核左移；由药物过敏所致者，常有致敏药物应用史，多在用药过程中出现发热、皮疹、关节痛及淋巴结肿大，血嗜酸性粒细胞及免疫球蛋白E（IgE）升高。肾间质因急性炎症和水肿，患者常有腰痛和肾区叩痛。尿蛋白定量小于1.5g/d，常以小分子蛋白尿为主，可有少量红、白细胞及管型；尿比重、尿渗透压均有降低；可有程度不等的氮质血症，重者可发生少尿或无尿，出现急性肾衰竭的各种表现。少数患者诊断困难，可考虑做肾活检确诊。

3、慢性肾衰竭（CRF）

慢性肾衰竭是泌尿系统疾病及全身疾病肾损害的共同归宿。尿素氮、肌酐升高见于肾功能失代偿各期。分为氮质血症期、尿毒症前期、尿毒症期或肾衰竭终末期。氮质血症期指肾小球滤过率（GFR）50~20ml/min，肌酐186~446μmol/L。临床可有夜尿或多尿、乏力、食欲减退、恶心、全身轻度不适、不同程度的贫血等。此期如出现严重呕吐、腹泻致血容量不足，严重感染或使用肾毒性药物等，均可致肾功能迅速减退而衰竭。

4、心源性休克

心源性休克是指由各种原因引起的心脏泵血功能障碍，导致急性组织灌注不足而产生的临床综合征。其临床表现包括低血压伴随组织灌注不足（少尿、意识障碍、四肢湿冷等）以及一系列心肌功能障碍的体征。随着休克的进展可出现氮质血症。

5、急性肾衰竭（ARF）

急性肾衰竭是指肾小球滤过率突然或持续下降，引起氮质废物体内储留，水、电解质和酸碱平衡紊乱，所导致各系统并发症的临床综合征。多数有明确病因，如外伤、大面积烧伤、严重感染、手术、造影、产科疾病等引起的休克；中毒，包括重金属、有机溶剂、化学物品、药物、农用杀虫剂和生物毒素如蜂毒、蛇毒。如肾前性阶段，显示功能性肾衰竭的特点；进入急性肾小管坏死时有较明显的少尿期、多尿期、恢复期。患者在少尿期，24小时尿量少于400ml，甚至无尿。尿素氮每日以10.1mmol/L，血浆肌酐每日以176.8μmol/L速度上升。多尿期仍可出现高氮质血症。多数患者肾功能可恢复正常。

6、上消化道出血

上消化道出血患者大多有血清氮质含量增高，称为肠源性氮质血症。一般在出血后数小时尿素氮就开始上升，24~48小时达高峰，其增高程度与患者的失血量相关，多数不超过15mmol/L。若无继续出血，1~2天后即可降至正常。

7、急性胰腺炎

急性胰腺炎患者尿素氮、肌酐增高发生率约34.8%。研究发现，急性胰腺炎发生后的48小时内，在无循环衰竭情况下，患者肾小球滤过率多有明显降低。静脉内输注液体补足血容量后，平均动脉压及心搏血量迅即恢复至正常水平，但其肾小球滤过率及有效肾血浆流量却无法逆转。