勃起功能障碍

治疗原则

ED治疗的目标应该是全面康复，达到和维持坚挺的勃起硬度，并恢复满意的性生活。

治疗ED前医生会明确患者的基础疾病、诱发因素、危险因素及潜在的病因，对患者进行全面的医学检查后确定适当的治疗方案。尤其会区分出心理性ED、药物因素或者不良生活方式引起的ED，以上原因引起的ED有可能通过心理辅导或去除相关因素使之得到改善。器质性ED或混合型ED通常要借助药物等治疗方法。

对因治疗

对于有明确基础疾病的患者，应治疗明确的病因，如心血管疾病、糖尿病、内分泌异常、抑郁症等。并且应该与ED同时治疗或先于ED治疗。

1、本病和冠状血管疾病往往同时存在。心血管症状的治疗和心血管功能的稳定应该早于ED的治疗。

2、糖尿病是ED的重要危险因素，糖尿病控制可以延缓ED的发生。

3、性腺功能减退患者，可以通过睾酮补充或替代治疗使血清睾酮达到正常水平，从而改善勃起功能。部分患者需要辅助其他药物。

一般治疗

生活方式的调整是ED治疗的首要事项。增加体育运动、合理营养、控制体重等可以改善血管功能和勃起功能，并且可以使患者对药物治疗产生更好的反应。

药物治疗

1、5型磷酸二酯酶抑制剂（PDE5i ）

为一线用药，能够改善阴茎海绵体平滑肌细胞舒张功能，增加海绵体血流灌注，对于器质性病变导致的ED其有效率可达 80% 。PDE5i 传统以按需服用为主。目前常用的制剂包括西地那非、伐地那非和他达拉非。

2、雄激素治疗

雄激素缺乏可导致性欲降低或丧失，也可使阴茎夜间勃起的频率、幅度和持续时间减少。各种原因所致的原发性或继发性性腺功能减退症患者往往合并ED，对此类患者给予雄激素治疗除可增强性欲，亦可改善勃起功能。用于ED治疗的雄激素主要有十一酸睾酮胶丸、注射剂和贴剂等。

3、海绵体活性药物注射治疗（ICI）

是器质性 ED 的二线治疗。目前最常用的是前列地尓 ( PGE1 )，临床疗效最为显著。最为严重的并发症为阴茎持续勃起，注射后持续勃起4h 或以上者即为阴茎持续勃起，往往会导致阴茎缺血，出现严重后果。

手术治疗

1、阴茎静脉漏

（1）适应症：单纯静脉瘘，海绵体平滑肌及白膜结构及功能正常；阴茎海绵体动脉供血正常。

（2）手术方式：阴茎背浅静脉结扎术 ；阴茎背深静脉结扎术；阴茎背深静脉白膜下包埋术；阴茎脚静脉结扎术 ；阴茎脚白膜折叠+静脉结扎术 ；阴茎背深静脉动脉化手术 ；阴茎海绵体静脉动脉化 ；尿道海绵体松解术；选择性静脉栓塞术 ；腹腔镜下腹膜外阴茎静脉结扎术。

（3）并发症：阴茎头麻木、皮肤坏死、伤口感染、阴茎弯曲、阴茎短缩、腹股沟疝、阴茎水肿、栓塞后静脉性疼痛等。

2、动脉性ED

阴茎动脉重建手术，由于选择标准、疗效评价并未统一，其效果尚存争议，而显微外科技术的应用也未实现标准化，仅作为可选择的方法之一。常用术式：

（1）腹壁下动脉—阴茎背动脉吻合术（血管成形）

（2）腹壁下动脉—阴茎背深静脉吻合术（静脉动脉化）

（3）腹壁下动脉—阴茎背深静脉吻合+静脉结扎术

3、假体植入治疗

（1）适应证：口服药物及其他治疗无效或不能接受已有治疗方法的患者。

（2）假体类型：阴茎假体可分为非膨胀性和可膨胀性2种类型。非膨胀性假体通常也指半硬棒状柱体。非膨胀性阴茎假体适合于严重肥胖或不能灵活操作者，或难以负担可膨胀性假体费用者，以及性交频率较低的老年人。可膨胀性假体适合于年龄较轻、社交活动多、性生活频繁的患者，或阴茎硬结症患者，二次假体植入者，以及合并神经病变的患者。

（3）阴茎假体植入通过冠状沟下、耻骨下和阴茎阴囊交界处3种路径。

（4）并发症：包括感染、机械故障、三件套假体自发膨胀、阴茎头膨胀感差、勃起短缩、泵体或水囊移位、柱体糜烂穿入尿道等，其中最主要的 2 种并发症为感染和机械故障。

物理治疗

1、真空勃起装置治疗

真空装置通过负压将血液吸入阴茎海绵体中，然后在阴茎根部套入缩窄环阻止血液回流以维持勃起。

（1）适应症：适用于PDE5i治疗无效，或不能耐受药物治疗的患者，尤其适用于偶尔有性生活的老年患者。

（2）禁忌证：包括自发性异常勃起、间歇性异常勃起和阴茎 严 重 畸 形 患 者。单 独 应 用 PDE5i 或VED 治疗无效的患者，可以联合治疗。

（3）不良反应：包括阴茎疼痛、麻木、射精延迟等。使用时应告知患者，负压助勃时间不宜超过30min。

2、低能量体外冲击波治疗

国外有研究发现，使用 LESWT 治疗血管性ED患者，患者勃起功能、阴茎血流动力学、IIEF-5 评分等得到明显改善，对依赖 PDE5i 的血管性ED患者有良好的临床疗效。

心理治疗

1、心理干预

勃起功能障碍患者精神上的痛苦远大于疾病本身。心理冶疗无论对心理性或器质性勃起障碍者都极为重要。心理治疗的目的主要是减少妨碍勃起的行为焦虑，提高性生活的技能，经过充分而协调的性刺激，唤起良好的性感受。因此，应详细了解病人的发病原因和经过，进行综合性心理精神分析，加强性教育，增加性保健知识。夫妻间应加强感情交流，积极创造各种环境和轻松愉悦的气氛，不断改进激发性反应的艺术。

2、性行为指导

治疗前应明确性生活不协调是夫妻双方的共同责任，不能单纯责怪一方。性交并非是性的惟一表达方式，夫妻间的语言、眼神、拥抱和接吻等同样也是性的表达方式。因此强调双方共同参与，有助于对病人的理解，减轻病人心理压力。治疗起始应进行有关解剖、生理和心理方面的教育。对性认知的错误观点予以矫正、澄清。治疗应分4个阶段，

（1）非生殖器性感集中训练，双方裸体拥抱，抚摸除生殖器以外的身体的各个部位，以提高身体感受性和兴奋性，减轻或消除紧张心理，唤起自然的性反应。

（2）生殖器性感集中训练，男方先用手淫，借助有关性幻觉和视觉性刺激，促进性兴奋。并把注意力集中到性快感上，通过手淫达到性高潮。随后由女方帮助，以同样的方式刺激男性生殖器，达到性高潮。

（3）阴道容纳与活动，由女方主动配合。采用女上位姿势，开始时要慢，注意力集中在性幻觉和生殖器的感觉上，充分体验各种性快感。当摩擦力逐渐增加而迫于射精时，应立即停止活动，待射精预感消退后再重复进行。

（4）最后达到完成性交。

通过上述循环次序渐进治疗，能使大多数患者解除抑郁、焦虑的心理压力，使夫妻双方完全放松而达到满意的性生活。

中医治疗

中药治疗阳痿有着几千年的历史，目前市场上治疗阳痿的中成药的种类繁多，需要在中医辨病辨证论治的基础上应用，主要针对心理性及轻、中度器质性ED患者。主要证型及治疗中成药如下：

1、命门火衰证

主证：阳痿不起，或举而不坚，或坚而不久。

兼证：神疲倦怠，畏寒肢冷，面色恍白，头晕耳鸣，酸软，夜尿清长。舌淡胖，苔薄白，脉沉细。

治法：温肾壮阳。

中成药：主要有右归丸（胶囊）等。

2、肾阴亏虚证

主证：阳痿不起，腰膝酸软。

兼证：眩晕耳鸣，失眠多梦，遗精，形体消瘦，潮热盗汗，五心烦热，咽干颧红，大便干，小便黄。舌红少津，脉细数。

治法：滋补肾阴。

中成药：左归丸、知柏地黄丸、六味地黄丸等

3、心脾亏虚证

主证：阳痿不起。

兼证：心悸，失眠多梦，神疲乏力，面色萎黄，食少纳呆，腹胀便溏。舌淡，苔薄白，脉细弱。

治法：补益心脾

中成药：归脾丸等

4、肝郁不舒证

主证：阳痿不起，或起而不坚。

兼证：心情抑郁，胸胁胀痛，皖闷不适，食少便搪。苔薄白，脉弦。

治法：疏肝解郁。

中成药：逍遥散（丸）等。

5、湿热下注证

主证：阴茎痿软，阴囊潮湿，瘙痒腥臭，睾丸坠胀作痛。

兼证：小便赤涩灼痛，胁胀腹闷，肢体困倦，泛恶口苦，舌红苔黄腻，脉滑数。

治法：清利湿热。

中成药：龙胆泻肝丸等。

6、瘀血阻络

主证：阳痿不起

兼证：睾丸刺痛，胸胁胀闷窜痛，性情急躁，或腹、腰、阴部刺痛。舌质紫暗或有瘀斑瘀点，脉涩。

治法：活血化瘀通络。

中成药：血府逐瘀丸等

临床上出现的中医证型多为复合证型，所以在治疗时多为一种或多种中成药联合应用。在应用上述药物时应参照药物说明使用。