药物性皮炎

药物性皮炎的临床表现复杂，不同药物可引起同种类型药疹，而同一种药物对不同患者可引起不同临床表现类型的药疹，同一患者在不同时期也可出现不同临床表现类型的药疹。一般来讲，药疹多在治疗开始后7~10天经过致敏而出现，但如以前曾接受过同样药物或同类结构的药物治疗，则可于数小时或1~2天内迅速出现。药物过敏的临床表现是多种多样的，痒是药疹最常见最明显的全身症状。此外可有发热、不适、头痛、头昏、食欲减退、恶心、呕吐、腹泻等。

典型症状

1、固定型药疹

常由磺胺类、解热镇痛类、巴比妥类、四环素类和硝基咪唑类药物引起。好发于口腔和生殖器的皮肤黏膜移行部位，偶亦可累及躯干四肢，特点是每次发作几乎在同一部位出现类似皮疹，因而得名固定型药疹。典型皮损为圆形或类圆形境界清楚的水肿性暗紫红色斑疹，直径1~4cm，常为1个，严重者红斑上可出现水疱或大疱，黏膜皱褶处易糜烂渗出。自觉轻度瘙痒，可自觉疼痛，一般无全身症状。停药1周左右红斑可消退并遗留持久的炎症后色素沉着，如反复在同一部位发作，则具有特征性。随着复发次数增加，皮损数目亦可增多，面积可扩大。如皮疹泛发、皮损大者，偶可误诊为大疱表皮松解型药疹。此型也可有发热症状。

2、荨麻疹型药疹

较常见，可由超敏反应机制及非超敏反应机制引起，前者多由血清制品（以破伤风抗毒素、狂犬病抗毒血清最为常见，通常由Ⅲ型超敏反应介导）、呋喃唑酮、青霉素及β内酰胺类抗生素（通常由Ⅰ型超敏反应介导）等引起，后者则以阿司匹林和其他非甾体抗炎药（NSAIDs）为最常见的诱发药物。临床表现与急性荨麻疹相似，特点为潮红斑片状风团，瘙痒更为明显，持续时间也较长。荨麻疹可以作为唯一症状出现，也可同时伴有血清病样症状如发热、关节疼痛、淋巴结肿大甚至蛋白尿等，严重病例可并发过敏性休克；可伴有外周血白细胞的反应性升高。

3、麻疹型或猩红热型药疹

是药疹中最常见类型，又称为发疹型药疹，常见于使用青霉素（尤其是半合成青霉素）、磺胺类、解热镇痛类、巴比妥类等患者，也可因其他药物引起。皮损多在首次用药一周内出现，发病突然，可伴发热等全身症状，但较麻疹及猩红热轻微。麻疹型药疹类似麻疹，皮损为针头或粟粒大小红色斑丘疹，对称分布，可泛发全身，以躯干为多，严重者可伴发小出血点，多有明显瘙痒。猩红热型药疹皮损呈弥漫性鲜红斑或呈米粒至豆大红色斑疹或斑丘疹，密集对称分布，常从面颈部开始向躯干及四肢蔓延，1~4天内即可遍布全身，尤以皱褶部位或四肢屈侧更为明显。两种类型的皮损先后或同时发生，缺乏猩红热和麻疹其他特有症状。患者一般情况良好，病程约1~2周，皮损消退后可伴糠状脱屑。值得注意的是，少数患者初期可以表现为本型，但皮疹迅速演变，可发展为重症。

4、湿疹型药疹

患者多首次接触或外用青霉素、链霉素、磺胺等药物使局部皮肤致敏并引起接触性皮炎，以后再次使用了相同或相似药物导致，出现全身泛发型湿疹样改变，与系统性变应性接触性皮炎类同。皮损表现为大小不等的红斑、小丘疹、小丘疱疹及水疱，常融合成片，泛发全身，可继发糜烂、渗出。处理不当可导致慢性病程，皮肤干燥，浸润肥厚，类似慢性湿疹，伴有不同程度瘙痒。

5、紫癜型药疹

可引起紫癜表现的药物有抗生素、巴比妥类、利尿剂等，这类型药疹可通过Ⅱ型超敏反应（引起血小板减少性紫癜）或Ⅲ型超敏反应（引起血管炎）介导。皮疹好发于双下肢，两侧对称，轻者表现为针头至豆大红色淤点或淤斑，散在或密集分布，稍隆起，压之不退色，可伴发风团或血疱，严重者可累及躯干四肢。此种类型药疹的病情可较重，病情严重者可有关节肿痛、腹痛、血尿、便血等表现。羟基脲治疗骨髓增生异常综合征（MDS）时偶因大量白细胞碎裂也可导致类似皮疹。

6、多形红斑型药疹

多由磺胺类、解热镇痛类及巴比妥类引起。根据病情分为轻型和重型。前者多对称分布，好发于四肢远端，常有发热和流感样前驱症状，后发生皮损，典型皮损为指头至钱币大小、圆形或椭圆形水肿型红斑，境界清楚，边缘潮红，中心呈暗紫色，形如虹膜状，中央常出现水疱，自觉瘙痒，累及口腔及外生殖器黏膜时可疼痛；后者称为重症多型红斑型药疹，是重症药疹。发病前有较重的前驱症状，皮损迅速泛发全身并在原有皮损基础上出现大疱、糜烂及渗出，通常累及黏膜，尤以口、眼、外阴黏膜受累严重，出现剧烈疼痛，可伴有高热、外周血白细胞可升高、肝肾功能损害及继发感染等，病情重笃凶险。

7、大疱性表皮松解型药疹

又称中毒性表皮坏死松解型药疹（TEN），是重症药疹，常由磺胺类、解热镇痛类、抗生素、巴比妥类等引起。起病急骤，部分患者的皮疹在发病初期可为其他型别，特点是皮损迅速发展为弥漫性紫红或暗红斑片并且迅速波及全身，在红斑处出现大小不等的松弛性水疱和表皮松解，尼氏征阳性，稍受外力即形成糜烂面，出现大量渗出，如烫伤样外观。皮损触痛明显。口腔、眼、呼吸道、胃肠道黏膜均可累及，并可伴有显著内脏损害，全身中毒症状较重，可出现高热、恶心、腹泻、谵妄、昏迷等全身症状，甚至因肝肾衰竭、电解质紊乱、内脏出血、继发感染等而死亡。

8、剥脱性皮炎型药疹

常由磺胺类、巴比妥类、抗癫痫药、解热镇痛类、抗生素等引起。潜伏期较长，首次发病者潜伏期多在20天以上，发病前先有全身不适、发热等前驱症状。皮损初期多呈麻疹样或猩红热样，部分患者也可因在麻疹型、猩红热型或湿疹型药疹的基础上继续用药或治疗不当所致，亦可以初发泛发的大片损害。皮损逐渐加重并融合成全身弥漫性潮红、肿胀，尤以面部及手足为重，可伴水疱、糜烂和渗出，因渗出物分解而出现特异性臭味，经2～3周后皮肤红肿渐消退，全身出现大量鳞片状或落叶状脱屑，掌跖部则呈手套或袜套状剥脱，头发、指（趾）甲亦可脱落，病愈后可再生。可累及口腔黏膜和眼结膜，出现口腔糜烂、进食困难、眼结膜充血和畏光等，全身症状明显，表浅淋巴结常肿大，常伴有寒战、发热、呕吐等。本型药疹病程较长，如不及时治疗，严重者常因肝、肾衰竭、粒细胞缺乏、全身衰竭或继发感染而导致死亡。

9、痤疮型药疹

多由于长期应用碘剂、溴剂、糖皮质激素和避孕药等引起。皮损表现为毛囊性丘疹、丘脓疱疹等痤疮样皮损，多见于面部及胸背部，病程进展缓慢，一般无全身症状。肿瘤新型靶向治疗药物更容易出现痤疮样药疹。

10、光敏感型药疹

多由于使用氯丙嗪、磺胺类、四环素类、灰黄霉素、补骨脂、喹诺酮类、吩噻嗪类及避孕药等，后经日光或紫外线照射而发病。可分为两类：

（1）光毒反应性药疹：多发生于曝光后7～8小时，仅在曝光部位出现与晒斑相似的皮损，任何人均可发生，反应与药物剂量和照射剂量都相关，停药后消退较快，不需要既往接触史，也不需要免疫系统的参加。

（2）光超敏反应性药疹：仅少数人发生，有一定潜伏期，表现为曝光部位出现湿疹样皮损，同时累及非曝光部位，病程较长。

11、药物超敏反应综合征

亦称伴有嗜酸性粒细胞增多及系统症状的药疹（DRESS），是重症药疹。于用药后2~6周内发生，多见于环氧化物水解酶缺陷的个体。引起药物超敏反应综合征的药物主要是抗癫痫药和磺胺类，较少情况下也可由别嘌醇、米诺环素、钙通道抑制剂及雷尼替丁等引起。发病突然，临床特征为发热、皮损、淋巴结肿大、血液异常及器官受累。早期皮损可表现为面部、躯干上部及上肢的麻疹样皮损，迅速发展至周身。因毛囊水肿明显而导致皮损浸润变硬。面部水肿具特征性，真皮浅层水肿可导致水疱形成，也可出现无菌性脓疱及紫癜。除皮疹外，内脏损害是救治难点。嗜酸性粒细胞增高并浸润到内脏，可以引起相应临床表现。嗜酸性粒细胞浸润到肺脏，可以有湿性啰音；浸润到肝脏，可以使肝酶增高；浸润到肠道，则可有腹泻。此型药疹可观察到双峰现象。此型药疹与病毒（HHV-6、HHV-7、CMV、EBV等）感染、再激活之间的关系，是近年的关注热点。如未能及时诊断积极治疗，本型药疹死亡率可达10%左右。

12、红斑狼疮样、扁平苔藓样、天疱疮样药疹。

有些药物引起的皮疹可以类似红斑狼疮、扁平苔藓和天疱疮，所以在考虑上述疾病诊断时，应该常规考虑有无药物性因素，把相关药疹列入鉴别诊断的范围。

13、手足综合征

5-氟尿嘧啶（5-FU）的前体药物卡培他滨、EGFR抑制剂均可以发生手足综合征，即在手足部位发生肢端红斑，主要发生于受压区域，本质是药物的皮肤毒性。肿瘤病人在接受化疗或分子靶向治疗的过程中可出现。其特征表现为皮肤肿胀或红斑，脱屑、皲裂、硬结样水疱，同时有麻木、感觉迟钝、感觉异常、麻刺感、无痛感或疼痛感。卡培他滨出现手足综合征稍晚，但较普遍（约50%）；EGFR抑制剂的治疗初期即可出现手足综合征，但发生率稍低（约25%）。出现一级反应可维持原有化疗剂量。

14、其他药疹

药物还可以引起黄褐斑、皮肤色素沉着、角化过度等皮疹，偶也可以是皮肤假性淋巴瘤的原因，甚至在病理上也出现类似假性淋巴瘤的表现。博莱霉素和香菇多糖制剂可以引起“鞭打皮炎”样损害，此种类似鞭打样条状红斑丘疹，本质是IL-1升高导致的局限性毛细血管壁通透性增加，通常于无意中被发现，无痛无痒，2周左右可自愈。

并发症

本病可有以下并发症：

1、肝肾衰竭；

2、过敏性皮炎；

3、肺炎、气道阻塞；

4、水电解质紊乱；

5、心力衰竭。