颈部脊髓损伤

治疗原则

治疗颈部脊髓损伤应尽早制动，正确搬运和转送，减少脊髓二次损伤；充分解除神经压迫，合理重建脊柱稳定性，早期康复，为神经修复创造合适的内外环境，促进功能恢复，减少并发症的发生，使患者尽早的重返社会。除手术治疗外，医生还会根据患者的具体情况进行药物治疗、牵引疗法、高压氧疗法等非手术治疗。康复治疗对于颈部脊髓损伤患者非常重要。患者生命体征平稳后开始进行康复治疗。无并发症患者在伤后1-2周起即可转入康复，住院时间大概为2-3个月。大多数患者的恢复出现在伤后第1年，伤后的第2年达到最大的功能进步。急性期治疗

对于脊髓损伤，现场的急救处理是关键环节。

1、观察现场患者

迅速了解脊柱、脊髓损伤时间、受力机制，初步判断损伤部位，有无复合外伤，特别是颅脑或胸腹脏器等危及生命的损伤。

2、关注生命体征

高位颈髓损伤的患者常常会出现自主呼吸障碍，此时医生会立即行环甲膜穿刺或气管插管，在最短时间内建立通畅的呼吸通道。同时患者可能会出现神经源性休克，或合并胸腹腔创伤时出现容量休克，这时医生会尽快建立静脉通道，保持血压稳定。颈髓损伤后，还会出现体温调节中枢损害，患者因排汗困难导致高热，医生会给予物理降温，如酒精擦浴、冰袋等。

3、制动

所有存在或可能存在颈椎损伤的患者都应现场制动，硬性颈围等支撑性装置是首选方法。

4、及时、正确的转运

首先应选择就近、有专科的医院，在搬运过程中，应先用颈托固定，由3-4人协同移动患者，注意翻动时防范患者呕吐而导致窒息，避免脊柱的成角或旋转，防止人为加重脊髓的损伤，并注意监测血氧饱和度，尽快将患者转运到医院救治。

一般治疗

1、牵引疗法

在进行X线检查后，医生常考虑用颈牵引来达到重建头及颈的正常排列。在有颈髓神经功能损害而在X线上无明显异常或仅有软组织损伤的患者，可给予5kg的牵引力，但是有明显脱位或骨折的患者，牵引力应适当增加，但一般不宜超过10kg。

2、高压氧疗法

根据实践经验，一般伤后4-6小时内应用也可收到良好的效果。高压氧常用0.2MPa氧压。但目前仍缺乏有效的临床证据。据动物实验，伤后2小时内进行高压氧治疗效果最好，这显然不适合于临床病例。

药物治疗

1、激素药物

以预防损伤后脊髓缺血进一步加重，促进新陈代谢和预防神经纤维变性。目前常用的是甲泼尼龙，在伤后8h内可以应用，但不作为常规手段。伤后24h使用明显增加并发症，48h更显著，不推荐使用。

2、神经营养药物

维生素B12、神经节苷脂等，以营养神经和促进神经生长。

3、脱水剂

常用的有利尿剂、甘露醇、高渗盐水等。在ICU急救过程中还可使用白蛋白。

4、其他

根据患者不同的情况，医生还可应用抗纤溶制剂、抗5-羟色胺制剂、抗去甲肾上腺素制剂等药物，以缓解症状。

手术治疗

手术只能解除对脊髓的压迫和恢复脊柱的稳定性，目前还无法使损伤的脊髓恢复功能。手术的途径和方式视骨折的类型和致压物的部位而定。

1、手术时机

脊髓损伤患者应尽可能在48h内手术治疗。当损伤呈进行性加重时，需行急诊手术治疗，尤其是在合并持续性压迫时应尽量在24h内手术治疗。

2、手术方式

颈部脊髓损伤选择前减压，除椎间盘突出可行环锯减压外，对椎体减压应行包括椎体及上下椎间盘的长窗式减压，治疗较为彻底。

3、手术禁忌证

完全性的神经功能丧失而蛛网膜下腔通畅的患者；急性颈脊髓中央损伤综合征；悬吊性骨折；有损伤性休克者；医院条件不完善者。

物理治疗

物理治疗由运动疗法和物理因子疗法两部分组成，是指通过运动疗法或物理因子疗法最大限度地帮助患者维持、恢复或开发其运动功能及活动能力，预防或减少残疾的发生，全面提高患者身体的各种功能，提高生活自理能力，改善生活质量，使其早日回归家庭和社会。

1、运动疗法

是物理治疗的重要组成部分，是指物理治疗师利用所掌握的运动解剖学、运动生物力学、运动生理学、行为科学、神经科学等相关专业学科，以患者主动参与为主，通过言语诱导、肢体示范、徒手操作以及利用专业的康复训练器械或设备等方式，对患者的运动功能障碍、活动能力低下等进行预防、改善、恢复和提高的一种特殊的疗法。

（1）基础性训练

包括感觉刺激、维持扩大关节活动、残存肌力增强、改善异常肌张力、呼吸功能、平衡功能、步态、体力及耐力、排便排尿等训练。

（2）功能性训练

①床上活动转移训练：翻身、坐起、转移。

②轮椅活动训练：室内及户外移动、转弯、启动及刹车、上下斜坡、抬轮椅前轮、跨越障碍物及路边石、跨越不平整及变化不定的路面。

③站立训练：部分患者经过训练可使用辅助器站立。

④日常生活能力训练。

⑤职业能力训练。

2、物理因子疗法

使用物理因子疗法以改善瘫痪肢体血液循环，减轻肢体水肿和炎症反应，延缓肌肉萎缩，改善神经功能。具体方法如下：

（1）使用低、中频电刺激，功能性电刺激，经颅磁刺激等，以促进神经恢复，防止肌肉萎缩。

（2）利用短波、超短波和微波疗法可对深部组织热疗；采用石蜡疗法、湿热罨包疗法、太阳灯和红外疗法对浅部组织热疗；通过水疗等，以缓解脊髓损伤继发的肌肉痉挛。

（3）使用石蜡疗法、超声波疗法、碘离子导入疗法等，以治疗脊髓损伤继发的关节挛缩。

（4）应用直流电导入麻醉类药，或应用低、中频电刺激，或经颅磁刺激和经皮电刺激等，以缓解脊髓损伤神经痛。

（5）应用盆底电刺激，或盆底电刺激结合生物反馈治疗，来改善膀胱功能。

心理治疗

在颈部脊髓损伤后超早期即可启动心理康复工作，心理科专业人员根据筛查评估情况，制定药物治疗方案，对患者及家属进行心理咨询干预。建议心理康复干预贯穿整个康复过程。

1、心理治疗方法

包括支持性心理治疗、生物反馈、放松催眠等，精神分析治疗，婚姻家庭治疗，认知行为治疗，表达性艺术治疗。

2、使用药物

可选用抗抑郁、抗焦虑类药物治疗。其他药物如芬那露、谷维素等，可改善患者焦虑状态。

其他治疗

医生进行作业疗法，即应用有目的并经过选择的作业活动，对在躯体上、精神上、发育上有功能障碍或者残疾而不同程度地丧失生活自理和劳动能力的患者，进行评价、治疗和训练的过程。

1、基础性日常生活活动

（1）进食与进水：根据损伤节段不同，患者练习在辅助具辅助下完成或独立完成。

（2）仪表修饰：患者练习使用辅助具，在完全或部分介助下完成牙齿清洁、剃须刮脸、洗脸化妆、洗头、除臭、修剪指甲等修饰动作。

（3）更衣：患者通过学习更衣活动的一些技巧提高自理能力，达到在照料者协助下或独立完成更衣活动的目标。

（4）如厕：学习自行插入导尿管并独立或使用辅助器具完成间歇导尿；学习在椅垫开口的轮椅、改造后的治疗床、移动洗浴便盆或标准马桶上完成刺激肠道、排便和清洁动作。

2、功能性日常生活活动

（1）交际：用笔写字，使用电话，使用电脑，读书、报纸及杂志。患者可练习使用阅读器、打字夹板、口棒、头棒等工具，完成相应活动。

（2）功能性移动：学习轮椅驾驶技巧，包括前进、转向、后退、应对常见地形等；下颈段损伤患者可以通过训练独立完成床上移动；年轻、体型苗条且健康的下颈段脊髓损伤患者，可以通过反复练习，利用技巧或辅助工具完成床与轮椅之间的移乘。

（3）社区内交通：脊髓损伤患者可使用的机动车包括标准汽车、轮椅可进入型汽车和经改良的摩托车。