继发性腹膜炎

根据腹痛病史及相应的症状、体征，继发性腹膜炎的临床诊断通常并不困难，可以进一步通过相应的辅助检查如血常规、腹部X线平片、腹腔穿刺等检查明确发病原因及病情程度。在诊断过程中，需排除原发性腹膜炎、心肺疾病等。

诊断依据

1、病史

因病因不同，故病史各异。应仔细询问发病情况和时间，如是突发性还是渐进性，腹痛起始部位、性质、程度、有无放射痛和转移性痛及腹部外伤史、手术史，详问既往史和月经史。

2、症状

（1）腹部症状：腹痛是最主要的临床表现，常为首发症状。多数较剧烈，常为突然发生，疼痛持续存在，甚至进行性加重。

（2）消化道症状：恶心、呕吐是常见的早期症状；晚期麻由于肠麻痹发生持续性呕吐，且伴腹胀、食欲缺乏。

（3）全身症状：体温升高、心率增快、呼吸频率增加等全身感染中毒症状。严重者高热、大汗、呼吸急促，晚期可出现面色苍白，四肢冰凉、脉搏细数、血压下降、神志不清。

3、体征

腹式呼吸运动减弱，腹部压痛、反跳痛和肌紧张，以原发部位体征最为明显。消化液对腹膜的化学刺激可引起强烈的肌紧张，呈板状腹。消化道穿孔，肝浊音界会缩小或消失。若腹腔内存在大量积液，会出现移动性浊音。若机械性肠梗阻，肠鸣音会出现亢进。除此种情况外，腹膜炎患者大多为肠动减弱，出现肠麻痹时肠鸣音可完全消失。

4、辅助检查

（1）X线平片：平片显示膈下游离气体提示胃肠道穿孔，显示巨大孤立肠袢提示绞窄性肠梗阻，显示气胀肠袢和液气平面提示肠梗阻，显示小肠普遍胀气提示存在肠麻痹。

（2）腹部超声检查：确定有无胆石症，胆囊、胰腺是否肿大，轮廓是否清晰，消化道穿孔或内脏破裂时，常可见腹腔积液，肠梗阻时，可见扩张的肠袢和肠道积液。

（3）诊断性腹腔穿刺：穿刺抽出不凝血，提示肝脾等实质脏器或血管破裂。抽出气体及胃肠内容物，提示消化道穿孔。

鉴别诊断

1、内科疾病

内科疾病如急性肠系膜淋巴结炎可有炎性渗出，实际上也有急性腹膜炎存在，但无手术指征，不属于外科治疗范围，应结合病史临床表现及其他辅助检查全面鉴别。另还有些内科肠道疾病，如肠伤寒、肠结核、溃疡性结肠炎、非特异性小肠炎等，其中有些患者有服用皮质激素的历史，本身即可发生穿孔合并症。但不少此类患者，久病卧床体质衰弱，穿孔前可能已有全身症状及不规则的腹痛，一旦发生穿孔，患者反应很差，并无突发症状，鉴别是否发生穿孔十分困难，应严密观察病情的发展，特别注意肠蠕动音有无消失，并可借助腹腔穿刺以明确诊断。

2、原发性腹膜炎

原发性腹膜炎多见于患有严重慢性病的3~9岁儿童，女孩稍多，成人少见。主要症状是发病前可能有上呼吸道感染，急性腹痛伴高热，腹痛部位开始固定，很快蔓延至全腹。也有广泛压痛，肌紧张和反跳痛。腹腔穿刺对诊断很有帮助。腹腔穿刺液混浊无臭味，镜检有大量白细胞，染色发现阳性球菌，是原发性腹膜渗出液的特点。可以此进行鉴别。

3、腹膜后血肿或感染

脊柱或骨盆骨折、肾创伤等可并发腹膜后血肿，腹膜后感染如肾周围感染、腹膜后阑尾炎，化脓性淋巴结炎以及血肿继发感染等均可产生腹痛、腹膜刺激征以及肠淤张。X线平片可显示腰大肌阴影模糊、肾周围有肠外积气等有意义的影像，CT更有助于诊断。值得注意的是有的外伤患者，已证实有腹膜后血肿，如何排除腹腔内脏器损伤所引起的急性腹膜炎常有一定困难，需密切观察，必要时做腹腔穿刺鉴别。

4、心肺疾病

心绞痛、胸膜炎或肺炎引起的腹痛属神经反射，性质表现于一侧而非全腹，一般无胃肠道症状，腹肌紧张不明显，肠鸣音正常，心肺检查常有阳性发现。可以此进行鉴别。

1、基于病变范围分类

（1）局限性腹膜炎：腹膜炎局限于病灶区域或腹腔的某一部分，炎症被大网膜和肠曲包裹形成局部脓肿，如阑尾周围脓肿、膈下脓肿、盆腔脓肿等。

（2）弥漫性腹膜炎：炎症范围广泛而无明显界限，临床症状较重，若治疗不及时可造成严重后果。

2、基于炎症性质分类

（1）化学性腹膜炎：见于溃疡穿孔、急性出血坏死型胰腺炎等，此时腹腔渗液中无细菌繁殖。

（2）细菌性腹膜炎：腹膜炎是由细菌及其产生之毒素的刺激引起的。如空腔脏器穿孔8小时后多菌种的细菌繁殖化脓，产生毒素。