继发性腹膜炎

治疗原则

继发性腹膜炎治疗目的是减轻症状，解决原发病灶。因轻重缓急及患者体质不同，治疗方法也不完全相同，但总原则为纠正低血容量，预防或纠正低氧，及时给予适当的抗生素，适时消除腹腔感染源，清除脓液和其他物质。急性期治疗

1、监测

监测呼吸、脉搏、血压等生命体征，心电图、血氧饱和度，合并休克时应监测中心静脉压、留置导尿管和测定电解质。

2、体位

患者取半卧位，危重症患者以平卧为宜。

3、静脉输液

多数患者均有严重的脱水，需及时静脉补充液体，并急查血电解质和血气，水、电解质及酸碱失衡，详细记录尿量。有休克时先积极治疗休克，必要时输血或血浆。

4、禁食和胃肠减压

放入鼻胃管，持续减压，以防止或缓解肠淤胀，对上消化道穿孔可减少或制消化液溢出，起到治疗作用。

5、给氧及呼吸支持

一般可通过鼻导管给氧或面罩给氧，严重时应使用呼吸机辅助通气。

6、镇痛

已确诊治疗方案及手术后的患者可以用哌替啶类止痛剂。诊断不清或要进行观察时，不用止痛剂，以免掩盖病情。

7、应用抗生素

预防化学性腹膜炎继发感染，已合并感染者更为必要，根据原发病灶的情况和感染的轻重，选用适当的抗生素。

药物治疗

1、头孢菌素类

感染较重者宜给于头孢菌素类抗生素，包括第一代的头孢唑林，第二代的头孢呋辛，相当第二代的头孢西丁，第三代的头孢曲松、头孢噻肟、头孢哌酮等。

2、喹诺酮类药物

喹诺酮类药物时抗菌谱广、抗菌活性强、口服吸收良好、与其他类的抗菌药之间较少交叉耐药。口服效果好。如诺氟沙星、环丙沙星，可有轻度胃肠道反应、失眠、头痛、光敏反应等不良反应。儿童不宜常规用，孕妇和哺乳期妇女禁用。

3、β-内酰胺酶抑制剂的头孢素菌

如病情严重，可选用添加β-内酰胺酶抑制剂的头孢素菌，如头孢哌酮、舒巴坦。

4、甲硝唑

为了治疗厌氧菌混合感染，可给予甲硝唑。

手术治疗

本病主要通过开腹手术治疗。

1、手术过程

（1）选择切口：根据原发病灶的部位，采用相应的切口。诊断不明者，除非左侧腹膜炎更为明显，一般均采用右侧腹直肌小切口。探查后，再根据需要向上或向下延长切口，开腹后先将腹腔内渗出液尽量吸净；有大网膜包裹或浑浊液体积存处通常是原发病灶的部位，明确后除非怀疑仍有其他病灶（如外伤），最好不要广泛探查，以免感染扩散或加重毒素吸收。

（2）切除原发病灶：原发病灶争取去除，如切除坏死的肠段、穿孔的胆囊或阑尾等如病灶充血严重和周围紧密粘连不易切除，或患者情况不能耐受时，则根据情况只做造瘘或修补，局部置管引流。

（3）清除脓液：在处理原发病灶后，如果是局限性腹膜炎应吸净脓液，不宜冲洗，如果是弥漫性腹膜炎，可用大量等渗盐水冲洗。

（4）充分引流：病灶已清除、腹腔清洗干净者，原则上无需放置腹腔引流管。

2、术后处理

（1）有休克史或感染严重的患者，术后应加强重症监护。麻醉恢复后，取半卧位使渗出液流向盆腔，如果形成残余脓肿，便于引流。

（2）保持胃肠减压通畅，直至胃肠道功能恢复。

（3）注意水和电解质的补充，严重患者及早给予营养支持。

（4）加强抗生素的应用，根据情况做必要的调整。

（5）分期手术如结肠造瘘、胆囊造瘘、阑尾脓肿引流的，患者完全恢复后，根据情况行择期治愈性手术。