类肺炎性胸腔积液

治疗原则

治疗主要包括两个方面，一方面是选择合适的抗生素来进行抗感染治疗，另一方面是处理胸腔积液，根据情况选择是否进行胸腔引流。此外应给予足够的营养支持。

一般治疗

类肺炎性胸腔积液患者营养不良可导致免疫低下、康复延迟和预后不佳，故临床上应给予足够的营养支持，必要时应考虑给予鼻饲等方法补充营养。

药物治疗

药物主要为使用抗生素进行抗感染治疗，比较常用的抗生素包括阿莫西林/克拉维酸、甲硝唑、克林霉素、氯霉素、美洛培南、哌拉西林。胸腔积液革兰染色有助于指导初始抗生素的选择。待胸腔积液或血细菌培养阳性结果报告后，抗生素的选择应根据病原菌的种类和药物敏感试验结果作出相应的调整。

手术治疗

1、治疗性胸腔穿刺

反复行胸腔穿刺抽液（可在B超引导下）有助于类肺炎性胸腔积液的治愈，但由于患者需行多次穿刺，并可能因此导致住院时间延长，故目前临床应用逐渐减少。

2、胸腔插管引流

（1）引流指征：①胸膜腔内积脓；②胸液革兰染色阳性；③胸液葡萄糖＜2.2mmol/L；④胸液培养阳性；⑤胸液pH＜7.00；⑥胸液LDH≥3x正常血清值高限；⑦胸液为包裹性。

（2）注意事项：如果患者插管24小时内没有明显的好转，需要考虑引流不理想或抗生素选择不正确。引流不理想通常是由于插管位置不正确所致，胸液分房也会导致引流不充分，脏层胸膜表面纤维素组织覆盖致使肺组织不能膨胀也可导致引流失败。如果明确胸液为多房性，需要考虑行VATS松解粘连。

3、胸腔内注入纤溶药物

对显著包裹性胸腔积液或胸膜粘连显著，单纯引流效果不佳者，可胸腔内注射纤维蛋白溶解剂如尿激酶、链激酶等。

4、开窗引流

适用于胸膜腔的慢性引流。

（1）引流方法：有两种方法可选择。

①最简单的方法是在脓腔下部的表面切除1-3条肋骨节段，插入1支或多支粗短的引流管，引流液可引流到收集袋中。此法比闭式引流的优点是引流更为充分，患者不必连接水封瓶。引流后每天用温和的抗菌溶液冲洗，待脓腔缩小至10cm以下时，可拔去引流管，然后用凡士林纱布引流条换药。

②另一相似但较复杂的方法是开窗垫瓣引流，切除脓腔表面2条以上的肋骨节段，在胸膜腔和胸壁的引流口置以皮肤和肌肉瓣，其优点是创造了皮肤衬垫的瘘管，不用插管而起引流作用。患者可在家自行处理，脓腔可逐渐闭合。

（2）注意事项：在开窗引流之前，可先留置胸腔导管与外界短暂相通，然后行X线胸片检查，确定没有气胸后方可进行。

5、胸膜剥脱术

如果6个月后，患者的胸膜仍有增厚并且患者的肺功能显著下降，致使活动受限时，则应考虑行胸膜剥脱术。开胸行胸膜剥脱术可以去除脏层胸膜和壁层胸膜上所有的纤维组织，清除胸腔内积脓，促进肺的膨胀。胸膜剥脱术为胸部大手术，需要完全的胸廓切口，因此不适用于显著衰弱的患者。

6、电视胸腔镜外科手术（VATS）

VATS可以松解粘连、打断胸膜腔的多房性以使胸膜腔得到彻底的引流，亦可帮助引流管放置到最合适的位置；另外还可行VATS下胸膜剥脱术。如果VATS不能使肺完全复张，VATS的切口可以扩大为开胸术以进行完全的胸膜剥脱术。