小儿肺动脉高压

治疗原则

目前，肺动脉高压的治疗是以支持治疗为基础，多个靶向药物联合治疗的多元化精准治疗。对于由可治疗的基础疾病引起或加重的患儿，应积极治疗基础疾病。必要时，还可进行手术治疗。

对因治疗

1、对于具有系统性至肺性心脏分流病变（如心房或心室间隔缺损）的婴儿，仅闭合缺损可能会导致肺动脉高压消退，尽管在某些情况下可能会持续存在。但是，如果肺动脉高压值长期存在且严重，则可能不建议关闭缺陷。

2、对于因左心梗阻性病变（如二尖瓣狭窄）而患有肺动脉高压的患儿，肺动脉高压在矫正梗阻后可能会改善或缓解。

3、对于具有潜在的缺氧性肺病的患儿，治疗的重要组成部分包括提供补充的氧气，通风支持（如果需要）以及治疗潜在的缺氧原因。

4、对于由阻塞性睡眠呼吸暂停引起或加重的肺动脉高压患儿，可能需要夜间补充氧气，腺扁桃体切除术，夜间通气支持或其他疗法。

5、对于因胃食管反流和（或）慢性吸入而加剧的肺动脉高压患儿，抑酸药物和减少吸入的努力可能会有所帮助。

6、对于急性呼吸道感染加重的肺动脉高压患儿，感染的治疗至关重要。

7、对于由于潜在的全身性疾病（如胶原血管疾病）而患有肺动脉高压的患儿，可能需要进行免疫抑制治疗。

8、对于因血栓栓塞性疾病（在儿童中很少发生肺动脉高压的原因）而患有肺动脉高压的患儿，抗凝治疗是治疗的重要组成部分。

药物治疗

1、利尿剂

利尿剂对患有右心衰竭和周围性水肿的患儿有帮助。在该患儿人群中使用利尿剂时，必须特别注意液体平衡，因为一些右心室（RV）高血压患儿可能是预负荷依赖的，而过多的血管内容积清除可能会损害心输出量。

2、正性肌力药

地高辛在治疗右心衰竭中的作用尚不清楚，尽管有时使用，特别是在患有明显右心衰竭的患儿中。

3、抗凝治疗

在某些情况下可以考虑使用华法林（如心输出量低的患儿，进行性特发性/遗传性肺动脉高压的患儿，具有高凝状态或留置中心静脉导管的患儿）；然而这尚未在儿童中进行研究，其益处尚不确定。华法林适用于继发于血栓栓塞性疾病的肺动脉高压患儿；但这是儿童肺动脉高压的罕见原因。抗凝在其他类型的肺动脉高压中的作用尚不清楚。阿司匹林有时被用作替代品，尽管获益不明确。鉴于不确定的益处，必须权衡在肺动脉高压儿童中使用抗凝治疗与出血风险（由于易患创伤而在幼儿中增加）以及监测此类疗法和维持幼儿治疗水平的难度。某些疾病（例如遗传性出血性毛细血管扩张）可能会阻止抗凝治疗。

4、靶向疗法

（1）钙通道阻滞剂（CCB）：如硝苯地平、氨氯地平、地尔硫䓬等。

（2）磷酸二酯酶5型抑制剂（PDE5抑制剂）：如西地那非、他达拉非等。

（3）内皮素受体拮抗剂（ERAS）：如波生坦、安立生坦、美西特田等。

（4）前列环素类似物：如大麦醇、曲前列环素、伊洛前列素等。

5、联合疗法

使用两种或多种具有不同作用机制的药物（联合疗法）可能比单一药物更有效的观念已在肺动脉高压治疗实践中得到广泛接受。组合疗法可以作为两种药物一起启动或作为“附加药物”（即一种接着另一种）进行给药。

手术治疗

药物治疗难以耐受的严重肺动脉高压患儿有很高的死亡风险。在这些患儿中成功使用的治疗方式包括从右至左分流手术，机械支持和肺移植。

1、从右至左分流手术

主要包括球囊房造口术和放置Potts分流器。

（1）球囊房造口术：在心导管实验室中产生的心房“弹出”信息可通过提供一种使血液绕过肺部，填充左心室并因此改善心输出量的方法来减少晕厥和右心衰竭的症状。有许多基于导管的房间隔造瘘术可减少晕厥并改善严重肺动脉高压患儿的功能分类的报道。此过程有严重并发症（包括死亡）的风险，仅供特定患儿使用，并且仅应在拥有肺动脉高压和该干预经验的人员的中心进行。

（2）Potts手术：Potts手术是降主动脉到左PA的侧向吻合术，最初是为减轻某些形式的紫先天性心脏病而开发的。通过使用放置在（小）动脉导管未闭（PDA）中的支架或插入导管实验室中的主动脉和左肺动脉之间的覆盖支架，可以实现肺动脉和主动脉之间的类似连通，从而改善重度肺动脉高压患儿的功能等级。但是Potts palluation不太可能使具有严重右心室功能障碍的患儿受益，并且在此类患儿中最好避免这种方法。

2、机械支持

体外膜充氧器（ECMO）可用于使患有心脏骤停的肺动脉高压患儿复苏，和（或）在等待肺移植时作为支持。在肺动脉高压和严重RV衰竭的患儿中，无泵的体外肺辅助装置（如Novalung或Quadrox充氧器）也已被用作肺移植的桥梁。插管将血液从PA输送到充氧器，然后返回左心房，因此一部分RV输出绕过高阻力的肺部。每种形式的机械支持的实用性都受到新肺部需求及其可用性之间通常较长的延迟所限制。另外，机械支持在开始后的最初几天或几周内常常伴有并发症。当用于支持病情可逆恶化的患儿而不是作为移植的桥梁时，ECMO最有可能有用，但是ECMO和体外无泵设备已被用于将患儿移植到肺移植。

3、肺移植

肺移植是进行性重度肺动脉高压值升高且临床状况恶化的小儿患儿的重要治疗选择。肺移植会带来巨大的风险和负担，并且只能缓解症状的相对短暂时间，但是等待时间长的患儿名单可能会导致患儿在供体肺可用之前死亡。在1至5岁的儿童中，肺动脉高压是导致肺移植的最常见疾病，也是总体而言肺移植儿科患者的第二常见症状。

其他治疗

氧气疗法对于因肺部疾病，睡眠呼吸障碍而导致动脉饱和度下降的患儿，或对高（子宫内）肺血管阻力延迟解决的婴儿很有帮助。