真菌性角膜炎

治疗原则

真菌性角膜炎强调多元化治疗，即早期依靠抗真菌的药物，当病变累及角膜浅基质层时，在手术显微镜下清创，刮除病变组织后再用抗真菌药物，或联合结膜瓣遮盖术；病变累及深基质层时，且药物疗效欠佳，要及早采取板层或穿透性角膜移植术治疗。

药物治疗

1、药物的选择

常用抗真菌药物包括多烯类（如两性霉素B、那他霉素眼药水）、咪唑类（如咪康唑眼药水）或嘧啶类（如氟胞嘧啶眼药水）。目前，两性霉素B和那他霉素眼药水是抗真菌性角膜炎的一线药物。 丝状真菌应首选那他霉素或伏立康唑，酵母菌属则可选用两性霉素B、氟康唑或那他霉素。近年研究表明免疫抑制剂环孢素A和他克莫司可抑制茄病镰刀菌、尖孢镰刀菌及烟曲霉菌的生长，对白念珠菌虽无效，但和氟康唑联合使用可增强其抗念珠菌效果。利福平是大环内酯类药物，对酵母菌和新型隐球菌感染有治疗作用。并发虹膜睫状体炎者，应使用阿托品眼药水或眼膏散瞳。

2、用药途径及方法

抗菌药物的使用以局部点药为主，开始时0.5-1小时滴用1次，增加病灶区药物浓度，晚上涂抗真菌眼膏。感染明显控制后逐渐减少使用次数。结膜下注射抗真菌药物有明显的毒性且疼痛剧烈，一般不采用。病情严重者可联合全身使用抗真菌药物，如口服氟康唑、酮康唑、伊曲康唑、伏立康唑等，或静脉滴注咪康唑、氟康唑、伏立康唑等。全身使用时应特别注意抗真菌药物的毒副作用，尤其对肝功能的损害。

3、联合用药

联合使用抗真菌药物有协同作用，可减少单一用药的药物用量，降低毒副作用。目前常用的联合用药方案有那他霉素+两性霉素B或氟康唑，利福平可加强两性霉素B的抗菌作用，也常联合使用。

4、治疗效果评价及疗程

治疗有效的体征包括疼痛减轻、浸润范围缩小、卫星灶消失、溃疡边缘圆钝等。即使治疗有效，使用抗真菌药物也应至少持续6周。

手术治疗

即使经及时药物治疗，仍有15%-27%患者病情不能控制，这可能和致病真菌对药物的敏感性、药物的渗透性、药物的毒性以及病情的严重程度有关。此时需考虑手术治疗，包括清创术、结膜瓣遮盖术和角膜移植术。早期施行病灶清创术可促进药物进入角膜基质，提高病灶中的药物浓度和清除病原体。结膜瓣遮盖术可利用结膜瓣的血供为病变区输送抗炎因子，达到杀灭真菌的目的。

药物治疗无效，而病变未侵犯深层基质者，应考虑行板层角膜移植术。角膜溃疡即将或已经穿孔者，可考虑穿透性角膜移植术。术后继续抗真菌药物治疗，以防止术后感染复发。