蛋白质-能量营养不良

根据小儿年龄及喂养史、体重下降、皮下脂肪减少、全身各系统功能紊乱及其他营养素缺乏的临床症状和体征，可以诊断。诊断营养不良的基本测量指标为身高（长）和体重。医生在诊断时需要排除心源性水肿、肾源性水肿、肿瘤、甲亢等疾病。

诊断依据

1、5岁以下儿童营养不良的分型和分度

（1）体重低下：体重低于同年龄、同性别参照人群值的均值减2SD（标准差）以下为体重低下。如低于同年龄、同性别参照人群值的均值减2SD～3SD为中度；低于均值减3SD为重度。主要反映慢性或急性营养不良。

（2）生长迟缓：身高（长）低于同年龄、同性别参照人群值的均值减2SD（标准差）为生长迟缓。如低于同年龄、同性别参照人群值的均值减2SD～3SD为中度；低于均值减3SD为重度。主要反映慢性长期营养不良。

（3）消瘦：体重低于同性别、同身高（长）参照人群值的均值减2SD（标准差）为消瘦。如低于同性别、同身高（长）参照人群值的均值减2SD～3SD为中度；低于均值减3SD为重度。主要反映近期、急性营养不良。

临床常综合应用以上指标来判断患儿营养不良的类型和严重程度。以上三项判断营养不良的指标可以同时存在，也可仅符合其中一项。符合一项即可作出营养不良的诊断。

2、透析患者营养不良的

诊断依据

应用最广泛的是ISRNM专家小组提出的四项标准。

（1）生化指标：包括血清白蛋白水平＜3.8 g/l、前白蛋白＜30 mg/dl、转铁蛋白＜200 mg/dl、总胆固醇＜100 mg/dl。

（2）身体组分测量：BMI＜22 kg/m2（＜65岁）或＜23 kg/m2（＞60岁）；无意识的体重丢失，3个月丢失5%或6个月丢失10%；体脂含量＜10%等。

（3）肌肉组织的测量：总体肌肉重量3个月减少5%或6个月减少10%、上臂肌围等。

（4）饮食摄入的测量：低蛋白摄入＜0.8g/（kg·d）至少2个月。

推荐至少符合三条标准可诊断为营养不良。

鉴别诊断

1、 心源性水肿

心源性水肿是由于心脏功能障碍引起心力衰竭时出现的水肿，主要由右心衰引起，特点为始于身体低垂部位的对称性凹陷性水肿，可逐渐发展为全身性水肿，伴有静脉压升高、消化道症状、心悸、气喘、颈静脉怒张、肝大，甚至胸腔积液、腹水等。二者可以根据有无心脏原发病进行鉴别，也可以通过心脏体查、心脏彩超等进行鉴别。

2、 肾源性水肿

肾源性水肿是由肾脏疾病引起的水肿，可见于各型肾炎和肾病。其特点包括初为晨起眼睑和颜面部水肿，以后发展为全身水肿，凹陷性明显，可伴有胸、腹水。患者常有尿检异常、高血压、肾功能损害等。二者可以根据有无肾脏原发病、肾功能检查等进行鉴别。

3、 肝源性水肿

肝源性水肿是肝硬化、重症肝炎及肝脏肿瘤等严重肝脏病变，造成低蛋白血症和门脉高压所导致，常见于失代偿期肝硬化。腹腔内常先出现积液，接着水肿先出现在踝部，逐渐向上蔓延，但头面部、上肢常无水肿。患者常伴有其他肝功能减退和门脉高压的症状及体征，如黄疸、肝大、脾大、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、出血、肝功能指标异常等。二者可以通过体格检查、肝脏CT、B超等进行鉴别。

4、 黏液性水肿

常见于甲状腺机能减退者，由于组织液中蛋白含量较高，其特点为非凹陷性水肿，好发于下肢胫骨前区域，也可出现在眼眶周围。通过甲状腺功能等检测可以鉴别二者。

5、 慢性感染

慢性感染的患者丢失过多蛋白质，可导致低蛋白血症，常合并有不同程度的营养不良。但患者存在各器官系统慢性感染的症状，如慢性肝炎的患者可有乏力、食欲缺乏、恶心、腹胀、肝区疼痛、黄疸、低热等；结核病患者可有低热、盗汗、咳嗽、咯血等症状。通过影像学检查可能发现病灶，血常规可能出现白细胞升高、C反应蛋白增高等。

6、 肿瘤

肿瘤患者晚期可出现消瘦，伴有恶病质以及各种肿瘤特有的症状体征。通过是否存在肿瘤的症状体征、影像学检查、肿瘤标志物、组织活检等可以进行鉴别。

7、甲状腺功能亢进

甲亢患者由于代谢亢进，常有消瘦等表现，可伴有多汗、性情急躁、震颤、多动、心悸、多食、多便、突眼、甲状腺肿等表现。二者可通过是否具有高代谢的症状、血清甲状腺素水平、促甲状腺激素水平、是否有甲状腺肿大等进行鉴别。

8、 糖尿病

糖尿病可有三多一少症状，即多饮、多食、多尿、体重下降。二者可以通过血糖、糖耐量试验、糖化血红蛋白等进行鉴别。

1、基于临床表现分类

（1）消瘦型：由于能量摄入严重不足引起的营养不良，表现为体重明显减轻、皮下脂肪减少。

（2）水肿型：又称恶性营养不良，由于严重蛋白质缺乏引起的营养不良，表现为水肿者。

（3）混合型：又称中间型、消瘦-水肿型，临床表现介于两者之间。

2、基于营养缺乏的程度分类

可分为轻度、中度、重度营养不良。