胸痹

治疗原则

本病病机为本虚标实，虚实夹杂，发作期以标实为主，缓解期以本虚为主的特点。治疗原则应先治其标，后治其本，先从祛邪入手，然后再予扶正，必要时可根据虚实标本的主次，兼顾同治。标实当泻，针对气滞、血瘀、寒凝、痰浊而疏理气机，活血化瘀，辛温通阳，泄浊豁痰，尤重活血通脉治法；本虚宜补，权衡心脏阴阳气血之不足，有无兼见肺、肝、脾肾等脏之亏虚，补气温阳，滋阴益肾，纠正脏腑之偏衰，尤其重视补益心气之不足。

对症治疗

1、心血瘀阻证

（1）若瘀血痹阻较重，出现胸痛剧烈的患者，可加用乳香、没药、郁金、丹参等。

（2）若血瘀气滞并重，胸闷痛明显，随情志不畅诱发或加重的患者，可加用香附、延胡索、檀香等。

（3）若阳虚寒凝血瘀，出现肢体不温，怕冷的患者，可加用附子、桂枝、高良姜、薤白等。

（4）若兼气虚，出现气短，肢体乏力，自汗的患者，可加用人参、黄芪等。

2、气滞心胸证

（1）若胸闷心痛明显，为气滞血瘀征象，可合用失笑散。

（2）若出现心烦易怒，口干便秘，舌红苔黄，可改用丹栀逍遥散。

（3）若出现便秘严重的患者，可加用当归芦荟丸。

3、痰浊闭阻证

（1）若出现痰郁化热，舌质红，苔黄腻，脉滑数的患者，可去薤白，加用黄连、天竺黄等。

（2）若出现痰瘀互结，舌紫暗，苔白膩的患者，可加用桃仁、红花、丹参、三七等。

4、寒凝心脉证

（1）若出现胸痛剧烈，痛无休止，伴身寒肢冷，气短喘息，脉沉微的患者，可改乌头赤石脂丸加减。

（2）若疼痛剧烈而四肢不温，冷汗自出的患者，立即舌下含化苏合香丸或麝香保心丸。

5、气阴两虚证

（1）若出现气滞血瘀的患者，可加用川芎、郁金等。

（2）若出现痰浊症状的患者，可加用茯苓、白术、白蔻仁。

（3）若出现饮食减少、失眠等心脾两虚的患者，可加用茯苓、茯神、远志、半夏、柏子仁、酸枣仁。

6、心肾阴虚证

（1）若出现烦躁不安，失眠，舌尖红少津的患者，可加用酸枣仁汤。

（2）若出现风阳上扰的症状，可加用珍珠母、灵磁石、石决明、琥珀等。

（3）若出现头晕目眩，腰酸膝软，遗精盗汗，心悸，口燥咽干，可改用左归饮。

7、心肾阳虚证

（1）若出现水肿、喘促、心悸的患者，可改用用真武汤加黄芪、汉防己、猪苓、车前子。

（2）若阳虚欲脱厥逆的患者，可改用四逆加人参汤加减。

一般治疗

急性发作时应立即休息，缓解后一般不需卧床休息，可进行适度活动，以不出现心绞痛症状为度。对不稳定型心绞痛以及疑为心肌梗死前兆的患者，应予以住院休息一段时间，并严密监测观察。

药物治疗

1、心血瘀阻证

（1）方药：血府逐瘀汤加减。

（2）常用中药：当归、生地黄、桃仁、红花、枳壳、赤芍、柴胡、甘草、桔梗、川芎、牛膝。

（3）中成药：灯盏细辛胶囊、心脑舒通胶囊、乐脉颗粒、心可舒片、丹参颗粒、脉血康胶囊。

2、气滞心胸证

（1）方药：柴胡疏肝散加减。

（2）常用中药：陈皮、柴胡、枳壳、白芍、炙甘草、香附、川芎。

3、痰浊闭阻证

（1）方药：瓜蒌薤白半夏汤合涤痰汤加减。

（2）常用中药：瓜蒌、薤白、半夏、白酒、半夏、胆南星、橘红、枳实、茯苓、人参、石菖蒲、竹茹、甘草、生姜。

（3）中成药：丹蒌片、心通口服液、二陈丸、香砂六君丸、人参健脾丸、六君子丸。

4、寒凝心脉证

（1）方药：枳实薤白桂枝汤合当归四逆汤加减。

（2）常用中药：枳实、厚朴、薤白、桂枝、瓜蒌、当归、桂枝、白芍、细辛、炙甘草、大枣、通草。

（3）中成药：冠心苏合丸、苏合香丸、苏冰滴丸、宽胸气雾剂。

5、气阴两虚证

（1）方药：生脉散合人参养荣汤加减。

（2）常用中药：人参、麦冬、五味子、熟地黄、当归、白芍、白术、茯苓、炙甘草、黄芪、陈皮、桂心、远志。

（3）中成药：稳心颗粒、生脉颗粒、天王补心丸、益心复脉颗粒、益心胶囊、养心生脉颗粒。

6、心肾阴虚证

（1）方药：天王补心丹合炙甘草汤加减。

（2）常用中药：人参、玄参、丹参、茯苓、五味子、远志、桔梗、当归、天冬、麦冬、柏子仁、酸枣仁、生地黄、朱砂、炙甘草、桂枝、生姜、阿胶、火麻仁、大枣。

7、心肾阳虚证

（1）方药：参附汤合右归饮加减。

（2）常用中药：人参、炮附子、生姜、熟地黄、山药、山茱萸、枸杞子、杜仲、炙甘草、肉桂。

（3）中成药：金匮肾气丸、心宝丸、桂附理中丸、右归丸、心荣口服液。

手术治疗

1、介入治疗（PCI）

（1）主要包括经皮穿刺冠状动脉腔内成形术（PTCA）和支架置入术。PTCA术后半年内再狭窄率约为30%，应用支架置入术和药物涂层支架后，术后半年内再狭窄率下降至15%以下，术后患者的生活质量普遍提高，目前已经有证据表明可以改善预后。施行本手术如不成功需作紧急主动脉-冠状动脉旁路移植手术。

（2）治疗适应证包括稳定型心绞痛经药物治疗后仍有症状，狭窄血管供应中到大面积处于危险中的存活心肌的患者；有轻度心绞痛症状或无症状但心肌缺血的客观证据明确，狭窄病变显著，病变血管供应中到大面积存活心肌的患者；介入治疗后心绞痛复发，管腔再狭窄的患者；主动脉-冠状动脉旁路移植术后复发心绞痛的患者；不稳定型心绞痛经积极药物治疗，病情未能稳定，心绞痛发作时心电图ST段压低大于0.1mV，持续时间大于20分钟，或血肌钙蛋白升高的患者。

2、外科手术

（1）主要是主动脉-冠状动脉旁路移植手术（CABG）。取患者自身的血管作为旁路移植材料，引主动脉的血流到有病变的冠状动脉段远端，改善病变部位心肌的血流供应但手术本身可并发心肌梗死，有1%-4%的手术死亡率。

（2）适应证包括

左冠状动脉主干病变狭窄≥50%；冠状动脉三支病变伴左心室射血分数＜50%；有严重室性心律失常伴左主干或三支病变；不适合做介入或介入治疗失败仍有心绞痛或血流动力异常。

其他治疗

1、西药治疗

发作时的治疗若休息不能缓解者，可选用速效的硝酸酯制剂。这类药物除扩张冠状动脉、增加冠状循环的血流量外，还可以通过扩张周围血管，减低心脏前后负荷和心肌的需氧，从而缓解心绞痛。必要时可考虑合并用镇静药。缓解期的治疗使用作用较持久的抗心绞痛药物以防止心绞痛发作，可单独选用、交替应用或联合使用。

2、针灸治疗

寒凝血瘀、气虚血瘀的患者可隔姜灸，选取心俞、膈俞、膻中、气海等穴；也可艾条灸足三里、内关等穴。耳穴选冠状动脉区、小肠、前列腺等进行贴压，以扩冠状动脉而缓解心绞痛，改善心肌缺血。