甲真菌病

治疗原则

甲真菌病的治疗以药物治疗为主，但药物不易进入甲板且甲生长缓慢，因此治疗较为困难，关键在于坚持用药。

药物治疗

1、局部药物治疗

应用局部药物治疗甲真菌病的指征包括远端受损甲板＜50%；无甲母质（手指甲或脚趾甲生长所依赖的一种结构）受累；受累的指（趾）甲数目＜ 4 个；不能耐受口服药物治疗的患者。局部药物治疗的效果有限，主要是因为药物不能很好渗透至整个甲，导致局部药物的浓度不足。

（1）阿莫罗芬：具有广谱抗真菌活性，对皮肤癣菌最敏感，念珠菌属对其敏感性存在明显的种族间差异，对其他霉菌的敏感性也不一致。5% 阿莫罗芬搽剂能在甲板上形成一层不能溶于水的膜，膜中含有高浓度的阿莫罗芬，能快速渗透进甲床，并可在甲上停留 1 周，形成一个药物池，使之易于被释放并渗入甲板。在甲真菌病终止治疗 2 周后，甲板中存留的阿莫罗芬水平依然具有抗菌活性。少数患者在用药部位有轻微的不舒服，包括烧灼感、瘙痒、发红、局部疼痛等，但一般可以忍受。

（2）环吡酮胺：环吡酮胺对皮肤癣菌、酵母菌、其他霉菌有较强的抑菌和杀菌作用，同时具有穿透指（趾）甲的能力。8% 环吡酮甲涂剂对甲板有强劲的穿透性，使甲下局部保持较高的药物浓度而起作用。其不良反应主要为涂药的甲周围皮肤出现刺激症状，可自行恢复。

2、全身药物治疗

（1）特比萘芬：具有广谱抗真菌作用，对皮肤癣菌、酵母菌、其他霉菌有抑菌和杀菌作用。口服吸收良好，食物不影响其吸收。在开始治疗的第 1 周内即可分布到甲板，口服 12 周后，药物在甲板中可存留 6-9 个月。常见的副作用为恶心、不想吃饭、自觉腹部胀满、拉肚子等，少数患者可出现皮疹，极少数吃东西感觉没有味道，停药数周后可恢复。

（2）伊曲康唑：具有广谱抗真菌活性，对于皮肤癣菌、酵母菌、其他霉菌均有较好的抗菌活性；但对镰刀菌和接合菌无活性。为达到最佳治疗效果，餐后应立即给药，胶囊须整个吞服。在开始治疗的第 1 周内即可分布到甲板，可采用连续或冲击治疗，停药后药物在甲中可保留 6-9 个月。肝功能异常的患者应慎用，既往有肝脏疾病但是目前肝功能正常者可以服用该药，但需密切监测肝功能，有异常反应者需立即停药。

（3）氟康唑：氟康唑对于隐球菌、念珠菌、双相型真菌和皮肤癣菌有抗菌活性；但对克柔念珠菌、光滑念珠菌和其他霉菌天然耐药。口服吸收良好，不受食物影响。有研究显示氟康唑可以快速穿透甲板，在甲板中的浓度与剂量成正相关，终止治疗后氟康唑可在指甲甲板中存在 4 个月，在趾甲中存在 6 个月。

手术治疗

主要是拔甲或病甲清除术。

有些类型的甲真菌病，例如远端甲板受累、黄斑条纹甲（可能存在皮肤癣菌瘤）、嵌甲和甲板厚度＞2 mm时，清除病甲是必要的。但由于手术拔甲的损伤较大，因此仅限于不伴手足癣的单个甲真菌病的治疗。被清除的病甲可用 20%-40%尿素或 20%尿素加 10%水杨酸软膏封包，待甲板软化后再予拔除。

病甲清除术目前很少单独应用，通常用于外用药物、口服药物和激光等联合治疗中。如果同时伴有嵌甲，应将嵌甲的部分甲板竖向去除，从而解除甲板对甲沟（甲板周围的皮肤凹陷处）的挤压。

物理治疗

激光治疗、光动力治疗、离子导入治疗的临床效果不及口服抗真菌药物的疗效，因此仅作为辅助治疗或替代治疗的选择。

1、激光治疗

激光具有高靶向性、高能量的特点，能使病甲局部接受较高密度的能量并能够对病原菌有一定的抑制作用，较少损伤正常组织，同时可以避免服用药物产生的不良反应，可能作为非药物性治疗的一个选择。但激光治疗甲真菌病的确切机制、疗效和安全性等方面，目前缺少系统的临床与实验研究。

2、光动力治疗

是利用光敏剂（一种应用于光动力疗法的药物）结合一定波长的红光进行照射，产生单态氧、氧自由基等杀伤病原微生物，从而达到甲真菌病的治疗目的。

3、离子导入治疗

利用低电流让局部药物更好的渗透进入甲板和周围的组织，以提高治疗疗效，但这种方法难以穿透甲板全层。