难治性贫血

难治性贫血是骨髓增生异常综合征的一个亚型，需先进行骨髓增生异常综合征的诊断，然后再进行分型诊断。骨髓增生异常综合征目前诊断尚无“金标准”，一般根据患者症状及相关检查，同时排除相似疾病后可进行诊断。

诊断依据

难治性贫血的诊断依据包括骨髓增生异常综合征的诊断和分型诊断：

1、MDS的诊断需满足两个必要条件和一个主要标准。

（1）必要条件（两条均须满足）

①持续4个月一系或多系血细胞减少，如检出原始细胞增多或MDS相关细胞遗传学异常，无需等待可诊断MDS。

②排除其他可导致血细胞减少和发育异常的造血及非造血系统疾病。

（2）MDS相关（主要）标准（至少满足一条）

①发育异常：骨髓涂片中红细胞系、粒细胞系、巨核细胞系发育异常细胞的比例≥10％。

②环状铁粒幼红细胞占有核红细胞比例≥15％，或≥5％且同时伴有SF3B1突变。

③原始细胞：骨髓涂片原始细胞达5％-19％（或外周血涂片2％-19％）。

④常规核型分析或FISH检出有MDS诊断意义的染色体异常。

（3）辅助标准（对于符合必要条件、未达主要标准、存在输血依赖的大细胞性贫血等常见MDS临床表现的患者，如符合≥2条辅助标准，诊断为疑似MDS）

①骨髓活检切片的形态学或免疫组化结果支持MDS诊断。

②骨髓细胞的流式细胞术检测发现多个MDS相关的表型异常，并提示红系和（或）髓系存在单克隆细胞群。

③基因测序检出MDS相关基因突变，提示存在髓系细胞的克隆群体。

2、难治性贫血的法、美、英协作组（FAB）分型标准

1982年法、美、英协作组提出以形态学为基础的MDS分型，主要根据患者外周血和骨髓细胞发育异常的特征，特别是原始细胞比例、环状铁粒幼红细胞比例、Auer小体及外周血单核细胞数量，将MDS分为5个亚型。其中难治性贫血的诊断标准为贫血；外周血一般无原始细胞，如有，则＜1%；骨髓原始细胞（Ⅰ+Ⅱ型）＜5%；红系增生活跃和（或）红系病态造血明显；粒系和巨核系细胞常属正常；少数患者仅中性粒细胞减少和（或）血小板减少，但无贫血，亦归入此组。

鉴别诊断

1、骨髓增生异常综合征与其他疾病鉴别

（1）慢性再生障碍性贫血：慢性再生障碍性贫血多为全血细胞（红细胞、白细胞、血小板）减少，淋巴细胞相对较多，骨髓象中红系、粒系和巨核系形态无异常，骨髓小粒主要是非造血细胞，染色体检查无异常。骨髓增生异常综合征一般有红系、粒系和巨核系的增生，骨髓小粒主要是造血细胞，染色体检查常有异常。根据上述所述可以鉴别两者。

（2）巨幼细胞贫血：巨幼细胞贫血是由于叶酸、维生素B12缺乏所致，补充后可纠正贫血；而骨髓增生异常综合征的叶酸、维生素B12水平不低，用叶酸、维生素B12治疗无效。

（3）阵发性睡眠性血红蛋白尿症：该病也可出现全血细胞减少和病态造血，但阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）检测可发现外周血细胞表面锚链蛋白缺失、酸化溶血（Ham）试验阳性及血管内溶血的改变。

2、难治性贫血与其他分型鉴别

（1）环形铁粒幼细胞性难治性贫血：该型可出现骨髓内环形铁幼粒细胞≥15%，血涂片可见双形性红细胞。

（2）难治性贫血伴原始细胞增多：该型会出现外周血中三系细胞（红细胞、粒细胞、巨核细胞）的明显异常，外周血原始细胞＜5%，骨髓原始细胞（Ⅰ+Ⅱ型）＜5%～20%等特征，以上可进行鉴别。

（3）难治性贫血伴原始细胞增多转变型：该型可有外周血原始细胞≥5%，骨髓原始细胞（Ⅰ+Ⅱ型）20%-30%，或幼粒细胞出现Auer小体。

（4）慢性粒-单核细胞白血病：该型外周血原始细胞＜5%，单核细胞绝对值＞1×109/L，骨髓原始细胞5%-20%。

基于发病病因分类：可分为原发性难治性贫血和继发性难治性贫血。