尿瘘

治疗原则

本病的治疗目的是缓解症状、促进瘘管愈合。医生会根据患者的病情和疾病分型给予不同的治疗方式。泌尿生殖瘘一般均需手术治疗，但在个别情况下可先试行非手术疗法，若治疗失败再行手术。此外，对不宜手术者则应改用尿收集器进行治疗。其他类型的尿瘘依据情况选择手术或非手术治疗方式。对于症状轻微的膀胱肠瘘患者，可以行完全静脉营养、休息肠道和抗生素治疗。泌尿血管瘘的治疗主要着重于患者表现、病因治疗和维持血流动力的稳定，危机情况下尽早进行外科干预。由于临床上泌尿生殖瘘最为常见，下述具体治疗措施主要针对泌尿生殖瘘。

对因治疗

1、针对结核性膀胱阴道瘘，先行抗结核治疗，治疗半年至一年后瘘孔有可能痊愈。经充分治疗后仍未愈合者可考虑手术修补。

2、由安放阴道内子宫托所致者应注意日放夜取，每日更换。

3、妇科癌肿所致者应采用手术或配合放化疗治疗原发癌肿。

4、膀胱结石所致者首选经尿道激光碎石术来治疗。

对症治疗

1、外因瘙痒和烧灼痛

出现外阴皮炎时可使用氧化锌油膏。

2、闭经

注意调节患者的心理状态，必要时可使用雌激素诱导正常月经。

3、性功能障碍

注意调节患者的精神状况，对患者进行心理疏导，家属应多关心和陪伴患者。

4、进行性出血

对于进行性流血的患者，可经导管作血管造影，然后栓塞损伤血管。

一般治疗

1、患者在患病期间注意卧床休息。

2、注意保持良好的情绪，不要过度紧张、焦虑、恐惧。

3、患病期间注意补充充足的营养，多吃瘦肉、牛奶、鸡蛋，补充蛋白质。

药物治疗

1、抗感染药物

患者出现尿路感染时使用。可先依据经验选用抗革兰阴性杆菌的抗菌药治疗，如阿莫西林、头孢菌素类、喹诺酮类等，然后根据细菌培养和药敏试验选择相应的抗生素进行治疗。

2、抗结核药物

针对膀胱结核所致者选用相应的抗结核药物。常用药物有异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等。

3、治疗外阴皮炎的药物

可使用氧化锌油膏起到收敛、保护、抑菌的功效。

4、治疗闭经的药物

可使用雌激素诱导正常月经，常用药物有戊酸雌二醇等。

手术治疗

1、手术治疗时间的选择

（1）尿瘘修补的时间应视其发病原因和病人局部和全身情况不同而异。术时或术后立即发现的直接损伤性尿瘘应争取时间及时修补，否则应等待3-6个月待组织炎症消失，局部血供恢复正常后再行手术。

（2）放射治疗癌肿引起的尿瘘多在治疗结束后数月出现，且常需要一个较长时间才能完成其坏死脱落过程。一般而言应在漏尿出现后一年甚至2-3年瘘孔完全稳定，膀胱黏膜基本恢复正常，且无癌症复发时才考虑修补。

（3）膀胱结核引起的尿瘘应在抗结核治疗一年以上仍未愈合，局部无活动性结核病变后考虑手术。

（4）尿瘘合并膀胱结石者，手术应视膀胱黏膜有无水肿、感染而定。凡结石大者宜先经腹取出膀胱结石，待黏膜炎症消失后再行手术修补。结石小且膀胱黏膜正常时，可在取石同时进行修补术。

（5）尿瘘合并妊娠者，虽然妊娠期局部血供良好有利于愈合，但妊期手术易并发出血，故一般仍以产后月经恢复后修补为宜。但若为高位尿瘘，亦可考虑在行剖宫产时行修补术。

（6）尿瘘合并闭经者，阴道黏膜及膀胱黏膜均菲薄，应先用雌激素准备，可口服戊酸雌二醇一段时间再行手术。

（7）月经定期来潮者，应选择在月经干净后3-7天内手术。

2、手术途径的选择

手术有经阴道、经腹和经阴腹联合途径之分。原则上应根据瘘孔部位和发生原因选择不同途径，但绝大多数产科损伤尿瘘首选经阴道修补为宜。

3、手术方法

（1）经阴道修补术

经阴道修补时有两种分离瘘孔法，即离心分离法和向心加离心分离法。离心分离法适用于中、小瘘孔，向心加离心分离法适用于巨大膀胱阴道瘘。

（2）阴道黏膜推进瓣法

也可用于瘘的修补，效果良好。根据阴道黏膜的状况，在阴道前、后、侧壁分离出不同形状的黏膜瓣，如“J”形“U"形，最后将阴道黏膜瓣推进覆盖到瘘口。

（3）经腹或腹腔镜膀胱阴道瘘修补术

若采用经阴道修补术治疗，术野较差、瘘管不能向下牵拉、瘘孔数目多、位置接近输尿管口、周围瘢痕粘连严重，或合并输尿管阴道瘘、肾盂积水，则应选择经腹或腹腔镜膀胱阴道瘘修补术。

（4）膀胱切开膀胱修补术

若经评估为复杂膀胱阴道瘘，膀胱瘘口暴露困难或瘘口与阴道壁的瘢痕分离困难时，可以采用膀胱切开膀胱修补术。

其他治疗

1、分娩或手术一周后出现的膀胱阴道瘘，可经尿道留置直径较大的导尿管，开放引流，并给予抗生素预防感染，4-6周后小的瘘孔有可能愈合，较大者亦可减小其孔径。

2、手术一周后出现的输尿管阴道瘘，如能在膀胱镜检下将双“J”管插入患侧输尿管损伤以上部位（非插入假道），并予保留，两周后瘘孔有自愈可能。

3、对针头大小瘘孔，在经尿道留置导尿管的同时，可试用硝酸银烧灼使其出现新创面，瘘孔有可能因组织增生粘连而闭合。

4、年老体弱，不能耐受手术或经有经验的医师反复修补失败的复杂膀胱阴道瘘，可使用尿收集器，以避免尿液外溢。目前国内试制的尿收集器类型甚多，其区别在于收集器的收尿部分有舟状罩型、三角裤袋型和内用垫吸塞型的不同，而行尿部分和储尿部分则均大同小异。其共同缺点是在病人睡卧时，尿液仍难以达到密闭而有漏溢现象，故仍有待改进。

治疗周期

本病治疗周期一般为1个月，但受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、个人体质等因素影响，可存在个体差异。

其他治疗

1、分娩或手术一周后出现的膀胱阴道瘘，可经尿道留置直径较大的导尿管，开放引流，并给予抗生素预防感染，4-6周后小的瘘孔有可能愈合，较大者亦可减小其孔径。

2、手术一周后出现的输尿管阴道瘘，如能在膀胱镜检下将双“J”管插入患侧输尿管损伤以上部位（非插入假道），并予保留，两周后瘘孔有自愈可能。

3、对针头大小瘘孔，在经尿道留置导尿管的同时，可试用硝酸银烧灼使其出现新创面，瘘孔有可能因组织增生粘连而闭合。

4、年老体弱，不能耐受手术或经有经验的医师反复修补失败的复杂膀胱阴道瘘，可使用尿收集器，以避免尿液外溢。目前国内试制的尿收集器类型甚多，其区别在于收集器的收尿部分有舟状罩型、三角裤袋型和内用垫吸塞型的不同，而行尿部分和储尿部分则均大同小异。其共同缺点是在病人睡卧时，尿液仍难以达到密闭而有漏溢现象，故仍有待改进。