硬脑膜下血肿

治疗原则

硬脑膜下血肿的治疗目的是稳定患者生命体征，积极处理血肿，防止脑疝的发生。急性硬脑膜下血肿病情发展迅速，一经诊断应尽早手术治疗，骨瓣开颅清除术为首选。慢性硬脑膜下血肿一旦出现颅高压增高的症状，也应施行手术治疗，钻孔引流为首选。急性期治疗

1、严密监测生命体征

严密监测患者的血压、心率、脉搏、呼吸以及意识状态。

2、保持呼吸道通畅

应立即清除口、鼻腔内的分泌物，患者可能因意识障碍难以保证呼吸道通畅和正常通气功能，需立即行气管内插管或呼吸机辅助呼吸。

3、及时止血

颅脑损伤往往合并其他部位的复合伤可能出现大出血，对于出血部位应及时用绷带加压、绷带止血或用止血钳夹闭较粗的动脉出血。

4、建立有效的静脉通道

为防止加重脑水肿不宜补充大量液体或生理盐水，而应及时有效的止血，快速输血。

药物治疗

1、抗水肿治疗

硬脑膜下血肿会有颅内压增高的表现，因此可通过脱水降颅压缓解症状，在使用过程中应密切观察患者的病情变化。本病使用脱水疗法，症状虽能一时缓解，但很快血肿体积增大，症状可能会迅速恶化，应及时手术清除血肿。常用的药物有甘露醇、呋塞米等。此外，糖皮质激素可稳定细胞膜离子通道，减轻脑水肿，常用药物有甲泼尼龙，但大量糖皮质激素可能会影响预后，需在医生指导下合理使用。

2、抗感染治疗

对于昏迷患者，为防止肺炎及尿路感染，应及时给予抗感染治疗。若合并开放性损伤，为防止颅内感染，亦应立即使用广谱抗生素治疗。常用药物如青霉素、阿莫西林、头孢菌素类、克拉霉素等。

3、止痛镇静治疗

对于烦躁不安、疼痛的患者可予以止痛镇静治疗，常用药物有地西泮、对乙酰氨基酚等。禁用吗啡止痛，以防呼吸抑制。

4、抗癫痫治疗

对于有癫痫发作的硬脑膜下血肿，需进行抗癫痫治疗，常用药物有地西泮、苯妥英钠等。

手术治疗

1、手术指征

（1）硬脑膜下血肿厚度＞10mm，或中线移位＞5mm的患者，都需要手术清楚血肿。

（2）所有格拉斯昏迷评分＜9分的患者应行颅内压监测，严密观察病情变化。

（3）对于血肿最大厚度＜10mm，中线移位＜5mm，格拉斯昏迷评分＜9分的昏迷患者，如果从受伤到医院就诊时昏迷评分下降2分以上，也应手术治疗。

（4）慢性硬脑膜下血肿一旦出现颅内压增高的症状，也应施行手术治疗。

2、手术方法

（1）钻孔冲洗引流术

①适用条件：适用于病情稳定，脑损伤较轻的急性硬脑膜下血肿，也是慢性硬脑膜下血肿的首选方法。

②具体操作：根据血肿部位及大小选择2-3个孔，切开硬膜，生理盐水反复冲洗，引出积血，低位留置引流管，持续引流24-48小时，分层缝合头皮。该法安全简单，无严重并发症。

（2）骨窗或骨瓣开颅血肿清除术

①适用条件：适用于血肿定位明确，钻孔血肿呈血凝块，难以冲洗排出的患者。

②具体操作：额、颞顶部开颅，彻底清除血肿。

（3）颞肌下减压术或去骨瓣减压术

适用于急性硬脑膜下血肿伴严重脑挫裂伤、脑水肿和脑疝形成的患者，颅内压增高明显者。

（4）脑室内镜术

①适用条件：适用于分隔型慢性硬脑膜下血肿。

②具体操作：内镜直视下显微手术切除血肿内多囊性包膜，然后进行彻底冲洗引流。

（5）前囟硬脑膜下穿刺术

①适用条件：适用于婴儿慢性硬脑膜下血肿，前囟未闭者。

②具体操作：经前囟行硬脑膜下穿刺抽取积血。