颅内动脉瘤

治疗原则

对于未破裂的动脉瘤，其治疗原则是延缓瘤体发展、预防瘤体破裂出血。对破裂动脉瘤的治疗目的是防止再出血和处理因出血引发的一系列并发症。对颅内动脉瘤破裂出血的患者，手术治疗为主要手段。非手术治疗适用于诊断不明确、不耐受手术、拒绝手术或病情不适合手术的患者，及部分保守治疗或可作为手术前的辅助治疗手段。

对症治疗

若颅内动脉瘤破裂出血，可引起血管痉挛从而导致迟发性缺血性障碍，可通过扩容、升压、血液稀释，或应用钙离子拮抗剂尼莫地平，注入重组组织纤维蛋白酶原激活剂或尿激酶等纤溶药物防治血管痉挛，改善预后。急性期治疗

对于动脉瘤破裂引起急性脑出血的患者，应采取紧急措施。

1、一般治疗

患者需绝对卧床14-21天，头抬高30°，监测患者意识、体温、呼吸、血压、心电图、血氧饱和度、中心静脉压、血生化和血常规，限制额外刺激，注意环境安静，给予适当镇静止痛剂，并保持水、电解质平衡。

2、止血

静脉滴注止血剂6-氨基乙酸或凝血酶以控制脑出血。

3、控制颅内压

颅内压波动可引发再出血，当颅内压升高时应适当地降低颅内压，一般予甘露醇静脉滴注。

手术治疗

1、手术原则

对于动脉瘤破裂出血患者提倡早期手术，但对于复杂动脉瘤、巨型动脉瘤、术时需较长时间暂时阻断载瘤动脉的患者应延迟手术。对未破裂的动脉瘤，部分学者提倡采取保守治疗法，但近年更多学者提倡早期手术治疗，并获得了满意疗效。

2、手术方法选择

主要有动脉瘤夹闭术和血管内介入术。动脉瘤夹闭术适用于伴大脑内血肿（＜50ml）或大脑中动脉瘤的患者，血管内介入术适用于年龄大于70岁、基础情况较差、基底动脉瘤顶端动脉瘤患者。此外还有颅内动脉的间接手术包括动脉瘤孤立手术、动脉瘤包裹加固、颅内-外动脉搭桥术、载瘤动脉阻断等，需结合患者具体情况进行选择。

3、手术场景

（1）动脉瘤夹闭：麻醉，通过调整体位、腰椎穿刺等方法控制颅压，根据影像学检查提示的手术入路开颅，在手术显微镜下将瘤颈两侧分离到可安放动脉瘤夹的程度，选择合适的动脉瘤夹夹闭瘤颈后关颅。

（2）血管内介入：麻醉完毕后留置导尿，消毒铺巾，做好路径后穿刺，选择合适的微导管，在微导丝支撑引导下将导管精确至于动脉瘤内，用弹簧圈等器材对动脉瘤进行填塞至致密后撤出微导管，并复查造影。

4、手术注意事项

（1）动脉瘤夹闭：注意脑血管痉挛的防治，减轻脑水肿、处理脑积水，可根据颅内积血情况进行脑脊液外引流。

（2）血管内介入：可并发动脉瘤破裂、弹簧圈异位栓塞、严重血管痉挛。动脉瘤破裂是术中最为凶险的并发症，一旦发生，死亡率极高，需立即采取措施或选择停止手术采用保守治疗。弹簧圈异位栓塞应进行抗凝治疗或通过介入、手术的方法将弹簧圈取出。严重血管痉挛可进行全身经脉扩容、静滴尼莫地平等方法控制。