舒张性心力衰竭

患者存在呼吸困难、疲惫感、肿胀等心衰症状及体征，医生一般通过询问患者病史，结合体格检查、超声心动图、BNP及NT-pro-BNP检查、心肺运动试验等检查来做出诊断。然而部分提示呼吸急促、踝部水肿或夜间阵发性呼吸困难等心衰的症状或体征，且左室射血分数≥50%的部分患者，并无心衰，可能是肥胖症、静脉功能不全、肺疾病或心肌梗死等。

诊断依据

1、初始评估

（1）对于任何出现心衰相关症状和/或体征的患者，应进行初始评估。通常在门诊进行，评估内容包括心衰症状和体征、典型的临床和人口统计学情况（肥胖、高血压、糖尿病、老年人、房颤）、诊断性实验室检测、心电图以及标准超声心动图。

（2）在没有明显的非心脏性呼吸困难原因的情况下，如果左心室射血分数正常，没有明显的心脏瓣膜病或心肌缺血，并至少有一个典型的危险因素，可以怀疑舒张性心力衰竭。

2、超声心动图和NT-pro-BNP

舒张性心力衰竭没有单一的非侵入性诊断标准，因此建议结合超声心动图测量心脏结构和功能以及利钠肽水平来判断。需要全面的超声心动图检查评估，通常由心脏科专家进行。测量指标包括舒张早期二尖瓣环速度（e'）、使用E/e'估计左心室充盈压、左心房容积指数、左心室质量指数、左室壁相对厚度、三尖瓣反流速度、左室纵向收缩应变。

3、功能测试

包括运动负荷超声心动图和静息/运动时的侵入性血流动力学监测。

4、病因诊断

确定舒张性心力衰竭的可能原因或替代解释，这样有助于给予针对性的治疗。除了一些常见病因，还应考虑罕见原因，例如药物或重金属中毒、辐射、激素或营养性疾病相关的代谢原因。

鉴别诊断

1、相似类型心衰的鉴别

舒张性心力衰竭通常需要与射血分数降低性心力衰竭进行鉴别。射血分数降低性心衰，即传统概念中的收缩性心力衰竭，其临床表现与舒张性心力衰竭近似，主要为肺循环淤血和体循环淤血的症状和体征，可出现劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、颈静脉怒张、尿少、肝肿大、双下肢水肿等表现。X线胸片可发现肺淤血甚至肺水肿的征象，超声心动图是最简单的无创检测方法，对评价舒张功能障碍最有价值，E/A比值小于1提示左心室舒张功能减退。近年来组织多普勒的进展也提供了更有价值的指标。BNP或NT-proBNP增高的测定对于左室大小和LVEF正常的呼吸困难患者有重要的鉴别诊断价值，其升高支持舒张性心力衰竭的诊断。

2、其他引起左室射血分数≥50%心衰的疾病

瓣膜性心脏病（尤其是二尖瓣疾病）、心包疾病、肥厚型或限制型心肌病以及高输出量性心衰等疾病也可引起左室射血分数≥50%的心衰。

（1）瓣膜疾病：瓣膜疾病是指瓣膜重度狭窄或关闭不全，或至少中度的狭窄和关闭不全混合病变。这通常采用超声心动图检查来进行诊断和评估。应注意，许多舒张性心力衰竭患者也有瓣膜性心脏病的一些表现，但严重性未达到这一程度。一般认为舒张性心力衰竭患者的轻-中度瓣膜病变是“旁观者”，而不是心衰症状的原因。

（2）心包疾病：如缩窄性心包炎等心包疾病。超声心动图有助于识别心包疾病，可能需要CT、心脏MRI和（或）侵袭性血流动力学评估来进一步检查以确诊缩窄性心包炎。

（3）心肌病：包括不同结构和功能表型的多种心肌疾病，可能为家族性或非家族性；心肌病的正式定义中不包含瓣膜性、缺血性和高血压性心脏病。部分舒张性心力衰竭患者有肥厚型或限制型心肌病。此外，许多左室心肌致密化不全（LVNC）的心衰患者左室射血分数＜50%，但也有部分这类患者左室射血分数≥50%。这些疾病应该与典型舒张性心力衰竭相区分。超声心动图、基因检测等可有助于鉴别。

（4）高输出量性心衰：病史和体格检查发现可提示这一疾病，通过心导管术可确诊。

（5）大血管或心脏梗阻性病变：如心内肿块或肺静脉狭窄。心脏肿块的初始检查一般采用超声心动图。肺静脉狭窄可由症状和病史信息提示，如肺静脉内或附近导管消融病史，一般通过CT或心脏MRI确诊。