舒张性心力衰竭

治疗原则

目前尚无循证依据证明有对舒张性心力衰竭特别有效的治疗方案。目前主要是经验性治疗，以帮助缓解症状和改善心脏泵血的表现。舒张性心力衰竭的治疗方法包括对症治疗和针对病理生理学的探索性治疗。

对症治疗

1、纠正液体潴留

利尿剂可缓解肺淤血和外周水肿症状，但不宜过度，以免前负荷过度降低而致低血压。

2、逆转左室肥厚

ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂，如依那普利）、ARB（血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂，如缬沙坦）、β受体阻滞剂等治疗，可以逆转左室肥厚，改善心室舒张功能。β受体阻滞剂、钙拮抗剂可以松弛心肌，维拉帕米或地尔硫䓬有益于肥厚型心肌病治疗。然而，收缩性心力衰竭临床试验未能证实ACEI、ARB和β受体阻滞剂等治疗改善收缩性心力衰竭患者预后和降低心血管病死率。

3、积极控制高血压

舒张性心力衰竭患者血压目标＜130/80mmHg。

4、冠心病血运重建治疗

由于心肌缺血可以损害心室的舒张功能，冠心病患者若有症状性或可证实的心肌缺血，应考虑冠脉血运重建。

5、控制房颤心率和节律

心动过速时舒张期充盈时间缩短，心搏量降低。建议：

（1）慢性房颤应控制心室率。

（2）房颤转复并维持窦性心律可能有益。房颤患者参照指南进行抗凝治疗。

6、其他

（1）积极治疗糖尿病和控制血糖，肥胖者要减轻体重。

（2）不宜使用地高辛，若同时合并有收缩性心力衰竭，地高辛使用原则参照《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》进行；合并快速性房颤患者可以加用地高辛，减慢房颤心室率。

药物治疗

舒张性心力衰竭的药物治疗目前还处于研究阶段，根据《舒张性心力衰竭诊断和治疗专家共识 2019版》的建议，其药物学治疗如下：

1、抗炎症药物治疗

抗炎症药物能改善EAT（心外膜脂肪组织）功能紊乱，主要包括他汀类和卡纳基努单抗。

（1）他汀类药物：他汀具有抗炎症和调节代谢作用。共识建议DHF或合并高胆固醇血症患者可以积极应用他汀治疗。如阿托伐他汀、普伐他汀等。

（2）卡纳基努单抗：欧洲专家共识组认为这些心衰研究结果可以作为假设生成，但由于卡纳基努单抗价格昂贵和主要获益的缺乏，限制了其使用。

2、抗代谢紊乱药物治疗

几种抗高血糖药物也可减少EAT和炎症，但其益处可以被药物引起钠潴留和神经激素激活的不良反应抵消。抗代谢紊乱药物包括SGLT2抑制剂、二甲双胍等。

（1）SGLT2抑制剂：SGLT2抑制剂降低EAT功能异常和改善舒张性心力衰竭的临床试验结果倍受关注。尽管SGLT2抑制剂改善舒张性心力衰竭的临床试验还没有揭晓，SGLT2抑制剂降低EAT功能异常，针对舒张性心力衰竭的病理生理机制，而且2型糖尿病也是DHF的重要危险因素，因此SGLT2抑制剂可能成为治疗舒张性心力衰竭的新型药物。

（2）二甲双胍：共识建议，2型糖尿病或肥胖患者可优先选择二甲双胍治疗，但是仍需要RCT（随机对照试验）研究证实二甲双胍治疗舒张性心力衰竭的临床获益。

3、神经激素拮抗剂的再议

由于舒张性心力衰竭、收缩性心力衰竭及中间范围射血分数心衰（LVEF在40%- 49%之间）可以在心衰患者中并存，故改善收缩性心力衰竭及中间范围射血分数心衰，对治疗和预防舒张性心力衰竭也有一定的促进作用。舒张性心力衰竭患者左心室肥厚和心肌纤维化，应用神经激素拮抗剂治疗也可以发挥部分作用。

（1）沙库巴曲-缬沙坦：欧洲专家共识推荐沙库巴曲-缬沙坦替代ACEI/ARB，用以降低接受优化心衰药物治疗后仍然有症状、非卧床、收缩性心力衰竭患者的心衰入院和死亡风险。共识建议，舒张性心力衰竭的治疗重点是改善其主要病理生理变化，在收缩性心力衰竭合并心室舒张功能障碍的患者中可以给予沙库巴曲-缬沙坦治疗，减少心衰住院率和心血管死亡风险。

（2）β受体阻滞剂：欧洲专家共识推荐，为了降低全因死亡和心血管死亡风险，可以考虑用在非卧床、有症状、窦性心律的中间范围射血分数心衰患者中使用β受体阻滞剂。本共识同意欧洲专家共识的推荐。

（3）坎地沙坦：欧洲专家共识推荐，为了降低心衰住院和心血管死亡风险，可以考虑在非卧床、有症状的中间范围射血分数心衰患者中使用坎地沙坦。本共识同意欧洲专家共识的推荐。

（4）螺内酯：欧洲专家共识推荐，为了降低心血管死亡和心衰住院风险，可以考虑在非卧床、有症状、没有禁忌证的中间范围射血分数心衰患者中使用螺内酯。本共识同意欧洲专家共识的推荐。

手术治疗

1、植入式血流动力学监测装置

美国FDA批准无线CardioMEMS肺动脉监测装置用于监测过去1年内住过院的NYHAⅢ级心衰患者的肺动脉压和心率。但有待进一步研究来评估该装置的有效性和安全性。

2、在研的装置治疗

一项临床试验正在评估创造房间隔造口术的在研装置，检测其是否可改善舒张性心力衰竭患者的结局。其理念是左心房压力增加时，血液会左向右分流，从而减轻左心房压超负荷。一项非对照研究和之后一项小型假对照研究显示，房间隔造口术装置治疗可改善运动期间的心脏血液动力学。虽然病例报道称房间隔造口术对部分患者有用，但对舒张性心力衰竭患者而言仍有待进一步研究。