嗅神经母细胞瘤

本病的临床症状和体征无明显特异性，需要充分结合患者病史、影像学检查、免疫组织学检查结果和组织病理学检查结果才能确诊。

诊断依据

1、症状与体征

本病可在鼻顶、上鼻甲或鼻中隔后上方见息肉样肿物，部分肿物呈结节状，质地偏脆，触之易出血，症状主要表现为鼻塞和鼻出血，常伴有头痛、溢泪、嗅觉丧失、眼球突出、视物模糊、颈部肿物等症状，极少数可因内分泌异常出现水潴留和库欣综合征。

2、辅助检查

（1）影像学检查

①CT：肿瘤局限于鼻腔时，表现为密度多均匀的肿物，肿瘤较大时表现为鼻腔顶部和筛窦大片状软组织肿块，增强后轻度强化，密度不均，中央常有小点状坏死、钙化和骨化，并可侵犯眼眶颅内等邻近结构。转移的淋巴结也可出现点状的钙化，增强后强化明显，提示肿瘤血供丰富。

②MRI：可在前颅底骨质破坏区清晰显示鼻咽上部软组织肿块影，T1WI呈低、等混合信号，T2WI呈不均匀高信号，肿瘤形态多不规则，大小不一，瘤周水肿多为中重度，向脑内侵犯者可伴有脑水肿，增强后扫描为不均匀中度强化。

③PET-CT：肿瘤多表现为高代谢以及摄取增多。

（2）免疫组织学检查

本病没有特异的细胞免疫特征，多数肿瘤对神经元及神经内分泌标记呈阳性反应，如神经元特异性烯醇化酶（NSE）、S-100蛋白、嗜铬粒蛋白（chromogranin A）、突触素（synaptophysin）等，而上皮膜抗原（EMA）、淋巴细胞共同抗原（LCA）、角蛋白（Keratin）等呈阴性反应。

（3）病理组织学检查

嗅神经母细胞瘤肉眼外观呈粉红色团块样，质脆，一般位于黏膜下层，多呈分叶状或条索状，围绕神经原纤维基质，周围被增生的血管纤维性间质环绕分隔，少数肿瘤表现为弥漫性生长。镜下典型的病变由高密度、大小一致、核圆深染的肿瘤细胞构成，瘤细胞排列成小叶状。恶性程度较高的肿瘤伴有明显的核异型、核分裂增多和坏死，部分可见Homer-Wright菊形团（假菊形团）或Flexner菊形团（真菊形团）。

鉴别诊断

1、鼻窦未分化癌

与嗅神经母细胞瘤不同，鼻窦未分化癌是大细胞间变型肿瘤，有明显坏死，免疫组织学检查角蛋白和上皮膜抗原强阳性，突触素反应仅见于个别有神经内分泌分化病例。尽管鼻窦未分化癌与高级别嗅神经母细胞瘤有重叠但前者更显上皮细胞性质。

2、鼻腔的黑色素瘤

嗅神经母细胞瘤需要与鼻腔的黑色素瘤鉴别诊断，特别是那些小细胞型黑色素瘤。怀疑为黑色素瘤时，可应用黑色素标志物（HMB45）和S-100蛋白将二者区分。

3、横纹肌肉瘤

发生在成人的腺泡状横纹肌肉瘤的瘤细胞在大小和形态上与嗅神经母细胞瘤极为相似。组织学上，典型的腺泡状横纹肌肉瘤细胞团被纤维组织分隔，瘤细胞排列较密，缺乏间隔，胞质量少，嗜酸性，核染色质密而深染，核分裂易见，免疫组织学检查Desmin（结蛋白）、Myoglobin（肌红蛋白）、MyoD1（肌调节蛋白）和Myogenin（肌细胞生成素）均为阳性。

1、分期系统

嗅神经母细胞瘤的分期系统最早是由Kadish提出，根据肿瘤的侵犯范围分为A、B、C三期。后续研究认为，Kadish分期中的C期存在很大的异质性，将局部晚期嗅神经母细胞瘤及已出现颈部淋巴结转移或远处转移的病例一起归为C期，影响预后判断。Foote提出的改良方案增加了D期，即有颈淋巴结或远处转移者为D期。Dulgureov则重新制定了嗅神经母细胞瘤的分期，采用TNM分期方式。但目前应用最广的仍是Kadish分期。

2、具体分期标准

（1）Kadish分期

①A期：肿瘤局限于鼻腔。

②B期：肿瘤局