复杂性尿路感染

治疗原则

复杂性尿路感染的首要治疗任务为尽可能去除复杂因素和可能的诱因，给予相应的处理，使治疗更有针对性，同时再按照单纯性尿路感染的治疗方案进行治疗；通过血液或尿液培养或尿道口分泌物的致病菌培养及药敏试验，找出导致患者出现感染的致病菌和患者机体对之较为敏感的抗生素，对症治疗。

药物治疗

根据尿培养和药敏试验结果选择敏感抗菌药物。对于有症状复杂尿路感染的经验治疗需要了解可能的病原菌谱和当地的耐药情况，还要对基础泌尿系统疾病的严重程度进行评估（包括对肾功能的评估），抗菌药物的经验性治疗需根据临床反应和尿培养结果及时进行修正。

1、轻中度患者或初始经验治疗

（1）氟喹诺酮类：近期未用过氟喹诺酮类可选择左氧氟沙星。该药具有高尿液浓度的特点，抗菌谱可以广泛覆盖尿路感染常见病原菌，对铜绿假单胞菌有很强的杀菌效果，同时对于部分ESBLs阳性大肠埃希菌、粪肠球菌也有一定的杀菌效果。也可使用环丙沙星，对大肠埃希菌和铜绿假单胞菌具有很好的杀菌效果。

（2）头孢菌素：相比1代头孢菌素而言，2代头孢菌素（如头孢呋辛、头孢替安、头孢孟多）对革兰阴性菌的杀菌活性显著增加，同时保持了对葡萄球菌属较高的杀菌活性。而3代头孢菌素对革兰阴性菌有很高的杀菌活性，对葡萄球菌杀菌活性较弱，药代动力学特征与二代头孢菌素相比区别不大。

（3）磷霉素氨丁三醇：对复杂性尿路感染的大肠埃希菌、粪肠球菌、肺炎克雷伯菌等均有很好的抗菌活性，可用于非发热性尿路感染的经验性治疗。

2、重症患者或初始经验性治疗失败患者

（1）氟喹诺酮类：如果未被用于初始治疗。

（2）脲基青霉素（哌拉西林）+β内酰胺酶抑制剂：可选用哌拉西林/他唑巴坦，此药具有广谱抗菌活性，包括大多数铜绿假单胞菌、肠杆菌科、肠球菌，因为同时带有β内酰胺酶抑制剂，对产ESBLs的肠杆菌有很好的抗菌作用。

（3）头孢菌素（3b代）：增加了对假单胞菌的抗菌活性，如头孢他啶和头孢吡肟。

（4）碳青霉烯类：如亚胺培南、美罗培南、帕尼培南及比阿培南，可用于敏感菌所致的各类感染。

3、如果患者病情严重且尿培养提示革兰阳性球菌，应经验性选择万古霉素，但应检测血药浓度，肾功能不全者根据肌酐清除率调整剂量。

4、一旦培养结果及药敏结果回报，应尽可能改为窄谱敏感抗菌药物。

手术治疗

外科手术治疗：积极手术治疗引起或加重尿路感染的尿路梗阻性疾病，包括结石、肿瘤、狭窄、先天性畸形或神经源性膀胱等，在施行手术前要控制好感染以免手术时继发尿源性脓毒血症。