挤压综合征

治疗原则

挤压综合征确诊后，应在医生指导下及时进行治疗，主要包括早期现场救治，以及后期转运至医院后的综合治疗。早期现场救治是降低早期病死率的最关键措施，而后方医院的综合治疗是减少伤残和病死率的关键环节。急性期治疗

低血容量休克和高钾血症是挤压综合征患者早期死亡的重要原因，因此是早期现场救治的重点。

1、补液治疗

（1）尽早实施补液，并及时建立静脉通路。如不能静脉补液，应行口服补液。通常有限选用等渗生理盐水。

（2）合并高钠血症、高氯性代谢性酸中毒、低钙血症患者，可依据情况补充5%葡萄糖溶液和5%碳酸氢钠溶液。

（3）若出现低钙血症的症状，可适当补充10%葡萄糖酸钙溶液。

（4）密切监测尿量，液体输入3L后如仍无排尿，排除尿道撕裂伤后，留置尿管进行监测。

2、防治高血钾

（1）尽快进行心电图或血清钾检测，明确高血钾的诊断。

（2）静脉通路建立后，给予葡萄糖酸钙静脉注射；碳酸氢钠与葡萄糖-普通胰岛素维持静脉滴注。

（3）适当口服阳离子交换树脂(降钾树脂)。

（4）有尿的伤员，酌情给予呋塞米静脉注射。

3、预防急性肾损伤

（1）碱化尿液：进行碳酸氢钠静脉滴注，维持尿液pH≥6.5。

（2）渗透性利尿：若液体复苏后尿量超过30ml/h，可给予20%甘露醇溶液缓慢静脉滴注。但低容量、无尿或心力衰竭的伤员不能应用甘露醇。

（3）避免、去除导致肾损伤的因素：相关因素包括肾毒性药物、尿路梗阻、出血、感染、低血压高血压、心力衰竭和贫血等。

（4）监测容量和电解质平衡：若无尿的患者出现容量负荷过多，则需限制液体输入，并酌情考虑进行血液净化治疗。

一般治疗

1、支持治疗

挤压综合征病情复杂，有条件时推荐早期进行重症监护病房（ICU）监护治疗。

（1）应迅速液体复苏，纠正低血容量状态，使用血管活性药物改善微循环，维持血压、心率和中心静脉压等血液动力学稳定；

（2）合并呼吸功能异常患者，给予呼吸功能支持；

（3）注意伤员的意识、瞳孔变化，积极防治继发性脑功能损害；

（4）早期应用抑酸药物预防应激性溃疡，合并胃肠功能紊乱或严重腹胀，应监测腹围和腹压，以积极发现腹部病变；

（5）及早应用足量有效的抗生素积极防治感染，并根据创面、痰液、血液的细菌学检查和药敏试验结果及时调整。

（6）注意预防破伤风和气性坏疽等特殊感染。

2、血液净化治疗

（1）治疗时机

①患者出现少尿、无尿、氮质血症以及高钾血症、酸中毒等电解质和酸碱平衡紊乱，经补液治疗后无明显好转；

②补液3L以上仍无尿，合并容量超负荷患者。

（2）血液净化模式选择

①对于无多脏器损伤、呼吸和循环状态稳定的患者，可以采用血液透析或腹膜透析。

②从尽快控制高血钾、减少抗凝剂使用剂量和高效利用透析机的角度出发，可选择间歇血液透析治疗。

③如出现合并多脏器损伤或出现多脏器功能不全；血液动力学不稳定；血液透析或腹膜透析难以控制的容量超负荷；严重感染、脓毒血症；高分解代谢状态时，建议尽早进行连续性肾脏替代治疗（CRRT）。

（3）抗凝治疗

①枸橼酸（即柠檬酸）局部抗凝：若条件许可，推荐用枸橼酸局部抗凝，并考虑患者实际血流量，依据游离钙离子的检测相应调整枸橼酸钠和氯化钙生理盐水的输入速度；但合并严重肝功能障碍、低氧血症和(或)组织灌注不足、代谢性碱中毒及高钠血症的患者，不宜选择枸橼酸局部抗凝。

②阿加曲班：合并出血风险的患者，也可选用阿加曲班。但明显肝功能障碍的伤员不宜选择阿加曲班。

③前稀释治疗模式：治疗前给予肝素生理盐水预冲，治疗过程中没30-60分钟给予生理盐水冲洗管路和滤器。

④其他：患者创面出血得到控制，并无消化道出血等活动性出血，应给予适当剂量的低分子肝素，以预防血栓栓塞发生。

（4）停止治疗指征

达到①-③标准，可以停用CRRT，改用间断性血液透析；而肾功能始终不能恢复正常的患者，可长期血液透析或腹膜透析维持治疗。

①生命体征和病情稳定；

②血清肌红蛋白、肌酸激酶水平基本恢复正常；

③水、电解质和酸碱平衡紊乱得以纠正；

④尿量≥1500ml/d或肾功能基本恢复正常。

3、营养治疗

通常首选肠内营养；如合并腹膜损伤、胃肠功能紊乱或消化道出血，可选择静脉营养。通常医生会依据病情发展的不同阶段，选择肠内营养与静脉营养配合使用。

药物治疗

通常医生会根据患者的情况，给予合适药物治疗。详情请见急性期治疗和一般治疗相关内容。

手术治疗

1、截肢

肢体挤压伤严重，肢体近于毁损者，则应截肢。

2、筋膜切开减压

若出现筋膜间隙综合征，可酌情切开筋膜，以达减压目的，改善血供，避免肌肉、神经等出现坏死。