颅脑损伤

治疗原则

急性颅脑损伤的治疗原则是尽可能控制或减少继发性脑损害，预防并发症，兼顾合并伤。在最大限度理解颅脑损伤的病理生理改变的基础上，利用最小的干预、带来最少的损伤和副作用下控制病情，建立生理平衡；尤其是老年患者，必须在有效治疗的同时，以尽可能少的输液量、合理的输液速度，保守心肺功能；尽可能地提高机体免疫力，降低感染的发生率是治疗成功的关键。急性期治疗

1、首先保障呼吸道通畅、保证氧供避免休克。对于重型颅脑损伤，尤其是昏迷、有呕吐的患者，保持气道通畅至关重要，必要时给予及时气管插管，控制气道，保证氧供，避免脑损伤后缺氧更加加重脑损害。

2、避免低血压，对于创伤性休克或合并有失血性休克的患者，须给予两路以上快速通路输血输液，必要时给予去甲肾上腺素等血管活性药物，尽快纠正休克，避免重型脑外伤在高颜压下的低脑血流灌注。

一般治疗

1、颅内压监测为主的多模态监测对于存在颅内压增高的脑外伤患者来说，颅内压监测（ICP）是现代颅脑创伤诊治最重要也是最基础的要求。所有具有颅内压增高而危及生命的患者都需要颅内压监护。

2、全身脏器功能的监测和保护颅脑损伤后，在应激状态和治疗过程，其他脏器功能状态会有改变，必须给予严密监测和保护。

药物治疗

1、营养药物早期肠内营养，在血流动力学稳定，不需要血管活性药物，血乳酸正常即应早期开始，对于需要长期肠内营养的患者，首选经皮空肠或胃造瘘给予营养；在早期肠内营养尚不足够营养量时，以肠外营养为主，可经静脉输入5%或10%葡萄糖液、10%或20%脂肪乳剂、复方氨基酸液、维生素等。而后根据胃肠道的功能状态和耐受程度，逐渐向肠内营养过度。

2、镇静镇痛药部分患者因颅脑损伤而出现剧烈疼痛、躁动不安等情况，常可使用美沙酮等具有镇静镇痛功效的药物。

3、脑保护、促苏醒和功能恢复治疗如戊巴比妥、硫唢妥钠等巴比妥类药物，有清除自由基、降低脑代谢率的作用，可改善脑缺血缺氧，有益于重型脑损伤的治疗。神经节背脂（GMI）、胞磷胆碱、醋谷胺盐酸吡硫醇和能量合剂等药物及高压氧治疗，对部分病人的苏醒和功能恢复可能有帮助。

手术治疗

手术治疗是颅脑创伤最重要的治疗措施之一。手术目的是清除颅内血肿和脑挫裂伤，采用去骨瓣减压术，有利于引流脑脊液，从而控制颅内压、保障脑血流灌注和脑供氧。对于老年慢性硬膜下血肿，最常用的手术方式为钻孔引流术，术中尽量冲洗和术后避免气颅是手术的关键。

其他治疗

1、渗透性治疗单纯的硬膜外血肿而没有脑疝等继发性脑损害的患者，不需要渗透性治疗。美国的颅脑创伤指南建议的渗透性治疗目标是300-320mmol/L，目标渗透压要求应根据颅内压、脑水肿的程度、肾功能、年龄的不同而应作合理调整。甘露醇高渗盐水、白蛋白、血浆、羟乙基淀粉等胶体都可以提高血浆渗透压。

2、纠正凝血功能正常的凝血功能状态是减少颅脑损伤后颅内血肿扩大和手术成功的重要因素之一，所以必须重视，及时纠正。急性期的创伤性凝血病，主要是补充相应的凝血底物；对于服用阿司匹林的老年人，术前首选输注血小板，在没有血小板的情况下，精氨酸加压素和合理剂量的凝血Ⅶ因子是术前紧急改善凝血功能可以选择的替代方案。服用华法林首选凝血酶原复合物加维生素K₁能高效而迅速纠正凝血功能。

3、水、电解质紊乱处理和液体管理颅脑损伤后，易出现水、电解质紊乱和酸碱平衡失调，要适当补液、及时进行处理。

4、预防癫痫存在急性颅脑损伤癫痫高危的患者，都应早期给予预防癫痫治疗。癫痫药物的选择和用法，应该根据药物的疗效、副作用、经济条件等因素来确定。

5、神经精神心理治疗颅脑损伤后神经心理改变非常多见，患者表现为性格人格改变、淡漠抑郁、激惹易怒、头痛失眠、记忆力显著下降等症状，要引起重视、尽早治疗。

6、康复治疗颅脑损伤后脑功能的康复是颅脑损伤诊治的重要组成部分，患者病情稳定脱离生命危险后，尽早考虑康复治疗，包括肢体的康复、认知功能和心理康复治疗。