排卵障碍

诊断

医生会仔细询问患者的病史、相关症状，根据患者月经失调、不孕等典型症状，并结合体格检查、实验室检查和影像学检查结果，排除疑似病患，综合诊断。

鉴别诊断

1、精神应激性（psychological stress）

见于环境改变、过度紧张或精神打击等应激反应，可能因促肾上腺素皮质释放激素（CRH）和皮质醇分泌增加致内源性阿片肽水平升高，抑制了促性腺激素释放，或多巴胺分泌增加抑制GnRH脉冲式分泌，导致无排卵。近年还认为当胰岛素样生长因子结合蛋白-1（IGFBP-1）升高，胰岛素敏感性增高，可限制胰岛素样生长因子活性，高胰岛素血症和高生长激素血症均可抑制GnRH分泌。因心理的应激反应因素闭经者大约为70%，数年后可自然恢复月经。

2、下丘脑分泌多巴胺减少

多巴胺水平下降可使垂体泌乳素抑制因子减少，垂体泌乳素病理性分泌增加，从而对生殖轴产生抑制。临床可见泌乳素轻度升高，有或无闭经，但不能正常排卵，一般无泌乳或头痛。

3、体重下降

神经性厌食当体重下降至正常体重的20%以下时可出现闭经，但也有体重正常或高于正常时采用禁食和导泻亦存在潜在性应激性疾病。此时GnRH分泌抑制可能因内源性阿片肽和多巴胺升高所致。如果体重减少至正常体重的10%~15%，体内脂肪将丢失1/3，瘦素≤3ng/ml，使脂肪基数降至22%以下。脂肪通过瘦素影响生殖系统，体内脂肪含量降低对雌激素代谢呈负面影响，使具有生物活性的雌激素向相对无活性的儿茶酚雌激素转化，生成3-羟雌酮和4-羟雌酮等低雌激素活性代谢产物。再甲基化进一步代谢为二甲氧雌激素和四甲氧雌激素。故饥饿状态生殖激素处于低水平。一般FSH、LH、PRL均降低，而皮质醇升高。

4、运动性闭经

剧烈运动是体脂下降的强烈应激反应，CRH大量分泌，抑制GnRH分泌，剧烈体育训练可使初潮年龄推迟3年，但对男性影响小。体重≤52kg，或在训练中体重减少4、5kg即为临界体重。剧烈运动降低促性腺激素分泌，引起PRL、GH、T、促肾上腺素皮质激素、肾上腺素皮质激素和内啡肽升高，PRL升高程度不一，幅度很小，持续时间短，不是月经失调的主要原因。本症不同于营养不良性PRL降低为持续性，且血液循环中甲状腺素全面降低（T3、T：、rT3）。

5、季节影响

在秋冬季卵巢功能降低出现无排卵，可能与光照时间缩短和松果体褪黑素（melatonin）分泌增加相关，从而抑制了GnRH脉冲式分泌。

6、药物性闭经

服用避孕药或避孕针剂，精神性药物如吩噻嗪、氯丙嗪、西咪替丁可出现泌乳素升高、GnRH下降，或影响神经递质合成和释放。

7、肥胖性生殖无能营养不良症

可因感染、肿瘤、外伤所致下丘脑垂体间关系失调。GnRH降低，可能与遗传有关，表现外生殖器发育差、闭经、肥胖、第二性征缺如，脂肪组织分布在下腹部、臀部和大腿上部，可有身材矮小、视力减退、尿崩症和智力发育迟钝。

8、Kallmann综合征

与特异性解剖学缺陷有关，GnRH分泌不足，因嗅觉轴突和GnRH神经元从鼻内嗅板向下丘脑迁徒失败所致。GnRH分泌细胞来源于嗅叶，在胚胎形成过程中接鼻和前脑的第一对脑神经复合物（未梢神经）迁徙至脑区，经3种方式遗传：X-连锁遗传、常染色体显性遗传和常染色体隐性遗传，因男性发病率增加5~7倍，故X-连锁遗传最为常见。表现为原发性闭经、性幼稚、促性腺激素水平降低、正常女性染色体核型、无嗅觉。FSH、LH＜5IU/L，PRL正常，应用外源性促性腺激素治疗有效，氯米芬无效。

9、促性腺激素释放激素（GnRH）缺陷

单纯GnRH分泌缺陷可引起下丘脑性闭经（不伴有其他异常）虽有闭经但无嗅觉障碍，为常染色体遗传性GnRH基因受体突变，从而干扰了信息的传递，引起GnRH刺激的拒绝现象，故用GnRH治疗无效。目前，对此类患者基因缺失或重组尚无法测定。

10、肾上腺发育不全

是引起肾上腺功能减退的X-连锁遗传性疾病。成活者同时存在低促性腺激素性性腺功能减退，是因DAX1基因突变所致，该基因编码的一种无相应配基，结构上类似于受体蛋白——孤儿受体（orphan recepter），此类病人同时存在GnRH分泌缺陷和对GnRH反应性缺陷。

11、肿瘤颅咽管肿瘤

为最常见下丘脑肿瘤，发生于蝶鞍垂体漏斗部前方的颅颊囊皱折，沿垂体柄生长可压迫垂体柄，影响下丘脑GnRH和多巴胺向垂体的转运，导致低促性腺激素性闭经，伴垂体泌乳素分泌增加。肿瘤向上生长可压迫视神经，双颗侧偏盲，早期视力损害，视野偏盲。肿瘤极微小时不引起症状。

根据世界卫生组织（WHO）建议，功能性排卵障碍分为Ⅰ型排卵障碍、Ⅱ型排卵障碍和Ⅲ型排卵障碍。此外，还有一类特殊类型，即高泌乳素血症引起的排卵障碍。

（1）Ⅰ型排卵障碍（下丘脑-垂体功能不足型）

特点是内源性促性腺激素（Gn）包括卵泡刺激素（FSH）及促黄体生成素（LH）降低，导致雌激素水平低下，称低促性腺素性性腺功能低落。

（2）Ⅱ型排卵障碍（下丘脑-垂体功能失调型）

特点是Gn正常或FSH水平正常而LH水平增高，导致LH/FSH比例失调，雌激素水平正常。

（3）Ⅲ型排卵障碍（卵巢功能衰竭型）

特点是FS