子宫性不孕

治疗原则

子宫性不孕应首先明确病因，不是所有类型都有治愈的可能。医生会根据病因、病情推断患者的预后，并结合患者年龄、身体状况、实际能承受的成本上限，推荐适合的治疗方案。初始治疗方式常为药物治疗、手术治疗。对有强烈生育需求，但通过常规治疗无法实现受孕者，医生可能会推荐辅助生殖技术，如试管婴儿、人工授精等，这可能涉及大量的财力、身体、心理和时间投入。

药物治疗

1、子宫畸形造成子宫性不孕的手术治疗

部分部分子宫畸形患者，可采用性激素人工周期疗法、促排卵疗法，甲状腺素和抗泌乳素等，以促进生殖器官发育。

2、子宫肌瘤造成子宫性不孕的手术治疗

（1）米非司酮：对于子宫肌瘤引起的子宫性不孕，米非司酮可与靶细胞内孕激素受体和肾上腺素受体竞争结合，导致孕激素受体下调，抑制子宫肌瘤及子宫肌细胞的生长。有研究显示，其也适宜于术前用药以缩小瘤体，纠正贫血，减轻盆腔充血。

（2）促性腺激素释放激素激动药：对于子宫肌瘤引起的子宫性不孕，大剂量连续或长期非脉冲式给药可产生垂体功能的降调节，抑制FSH和LH的分泌，降低雌二醇水平，造成药物性闭经，抑制肌瘤生长并使其缩小。给药方式有鼻腔喷酒、皮下注射、肌内注射或植入等。常用药物有醋酸戈舍瑞林、醋酸亮丙瑞林、醋酸曲普瑞林等。

3、抗感染药物

针对病原体和药敏试验选择敏感抗生素，必要时联合用药。对于慢性内膜炎、颈管炎有粘连、积脓者，应行颈管扩张、引流及宫腔抗生素注药或低压灌注。常用的抗生素包括氧氟沙星、左氧氟沙星、多西环素、米诺环素、阿奇霉素、头孢曲松钠等。轻症者可在门诊口服或肌内注射抗生素；病情严重，伴有发热、恶心、呕吐，或口服/肌内注射抗生素无效，或感染扩散者，均须静脉滴注抗生素。

手术治疗

1、手术矫形

子宫畸形子宫异常的手术治疗能否有效性地改善妊娠率尚不明确，子宫畸形修复手术最常见和效果最好的适应证是对称型双角子宫。凡反复流产的这类患者均应及早施术。把两个分开的子宫角，从一侧宫角至对侧宫角做一横切口，对半切开肌壁，将左右两侧切口面对缝一起。残角子宫内有积血引起临床症状时，可切除残角。子宫畸形经手术治疗后妊娠者，应注意避免流产，并应严密观察，以防止子宫自发破裂。分娩时根据胎位及产程进展等情况，选择分娩方式，应大大放宽剖宫产指征，注意防止产后流血和产褥感染。阴道分娩时要警惕胎盘滞留。同时合并泌尿系统、下消化道畸形，也可行相应的矫形手术。

2、手术切除

对于大于5cm的单个肌瘤或略小的多发性肌瘤，大多数专家考虑手术切除；内膜息肉切除术可提高受孕率。因此病人一旦发现内膜息肉，宜行宫腔镜下摘除术。

3、宫腔镜粘连分解术

宫腔镜粘连分解术是治疗宫腔粘连的标准术式，但对于困难的及宫腔镜无法完成的手术仍可行开腹手术。可恢复月经，恢复宫腔的正常大小与形状，提高妊娠率。

（1）适应证：包括中、重度宫腔粘连或输卵管口闭塞。虽然对合并轻度宫腔粘连的不孕症患者行宫腔镜粘连松解术的价值仍有争议，但对其他不孕因素已排除者，考虑手术治疗是明智的。

（2）手术方式：粘连松解，恢复解剖。轻度的膜状粘连通过宫腔镜前端推压使粘连断裂。对于严重复杂的宫腔粘连手术操作困难，需用手术宫腔镜完成。现一般采用宫腔镜技术，使用剪刀、电切或激光刀，分解小范围索状粘连，甚至广泛致密的粘连。由于粘连部位多由致密结缔组织组成，血供少，一般不建议电凝、电切。如粘连严重导致宫腔显著狭小，即使完成粘连分解，受孕的效果也不佳。

（3）防止粘连复发：粘连复发是影响术后生育结局的重要因素，严重宫腔粘连术后复发率较高。多种方法如宫内节育器（IUD）、球囊导尿管、防粘连产品及羊膜移植等被提出防止复发，但目前仍缺乏绝对有效避免粘连复发的方法。可在术后宫腔放置C00K球囊7天，在此期间使用抗生素预防感染，减少再粘连。

（4）恢复子宫内膜功能：为重建宫腔内膜，阻滞瘢痕形成，许多学者建议激素治疗。但有关激素应用成分、剂量、时间目前无统一标准。

（5）术后评估：及时发现复发的宫腔粘连，必要时重复手术对改善预后非常关键。目前尚无统一的术后评估方法，可在术后1-2个月行宫腔镜检查，评估宫腔情况。

其他治疗

辅助生殖技术目前成功率有限，价格较昂贵，夫妻双方应做好各项准备。

1、人工授精

是将精子以非性交方式送入女性生殖道，以使卵子和精子自然受精达到妊娠目的的技术。可以提取丈夫的精子进行人工授精。

2、试管婴儿

是我们经常听到的辅助生殖技术，字面意思上理解是在试管里培育婴儿，但这只是一个俗称，它的学称为体外受精-胚胎移植，即从不孕女性体内取出卵细胞，与精子在体外受精后培养至早期胚胎，然后再移植回女性子宫，使胚胎继续着床发育、生长成胎儿的过程。常规的试管婴儿治疗主要步骤包括：控制性超促排卵、穿刺取卵、精子处理、体外受精、胚胎体外培养、胚胎移植等。

（1）常规体外受精与胚胎移植（IVF-ET）：常规体外受精与胚胎移植是将不孕不育患者夫妇的卵子与精子取出体外，在体外培养系统中受精并发育成胚胎后，将优质胚胎移植入患者宫腔内，让其种植以实现妊娠的技术。

（2）卵细胞浆内单精子注射（ICSI）：卵细胞浆内单精子注射是在显微操作系统的帮助下，在体外直接将单个精子注入卵细胞浆内使其受精，然后进行胚胎移植的技术。

（3）植入前胚胎遗传学诊断（PGD）：植入前胚胎遗传学诊断是指在体外对配子和胚胎进行遗传学诊断，避免遗传病患儿出生的技术。当胚胎体外培养发育到6-10个卵裂球时，通过显微操作技术取1-2个卵裂球进行分子遗传学检查，或者胚胎发育到囊胚期时，取滋养外胚层细胞，将未携带遗传病的胚胎移植回子宫使女方妊娠，从而避免遗传病患儿的妊娠、出生。广义上还包括受精前配子的检测，如卵子取极体进行基因或染色体检测。

（4）人类配子、胚胎的冷冻和复苏：将人类配子包括精子和卵子、各个发育阶段的胚胎（采用一定的程序或方法）进行深低温冷冻保存，在适当的时候解冻复苏，使其保持继续发育的能力。

（5）囊胚培养：囊胚培养是将第2天或第3天的卵裂期胚胎，继续在体外经适当的培养条件使其发育至空腔化或扩展阶段的囊胚，有利于选择优质胚胎移植，也为移植胚胎提供了更接近生理的生存环境。

（6）配子输卵管内移植（GIFT）和合子输卵管内移植（ZIFT）：配子输卵管内移植是将取出的卵子和处理后的精子从输卵管的伞端注入壶腹部，使卵子和精子在输卵管内相遇并结合。合子输卵管内移植是经阴道取出卵子后体外受精，发育到原核阶段，行腹腔镜将合子移植入输卵管。