多重肺部感染

多重肺部感染相当常见，但确诊甚为困难。临床上凡有多重肺部感染危险因素或中重度肺部感染经规范抗感染治疗无效的患者，都应考虑多重感染的可能性。医生会首先通过病史、症状、体征和影像学检查来判断肺炎诊断是否成立。其次评估肺炎的严重程度，判断是否需要住院治疗。初步推测可能的病原体及耐药风险，合理安排适当的病原学检查，明确病原体种类。

诊断依据

1、多重感染需要确切的病原学证据，如血液和胸腔积液标本培养、下呼吸道标本定量培养。痰的合格标本经过培养，若两种或两种以上细菌是优势生长，均达到106CFUml，有重要参考价值。

2、条件致病性真菌需要下呼吸道应用防污染技术进行采样，口痰标本培养结果无意义。

3、病毒感染，血清免疫学和分子生物学技术有参考价值。

4、病理组织学检查对铜绿假单胞菌肺炎和某些特殊病原体感染（如真菌、卡氏肺孢子虫、分支杆菌）结合特殊染色有重要诊断价值。

5、肺脓肿和支气管扩张症常见厌氧菌和需氧菌混合感染，如果临床症状典型，便可按多重感染处理。

鉴别诊断

1、肺结核

肺结核多有全身中毒症状，如午后低热、盗汗、疲乏无力、体重减轻、失眠、心悸，女性患者可能有月经失调或闭经等。X线胸片见病变多在肺尖或锁骨上下，密度不均，消散缓慢，且可形成空洞或肺内播散。痰中可找到结核分支杆菌。一般抗菌治疗疗效不佳。

2、肺癌

肺癌多无急性感染中毒症状，有时痰中带血丝，血白细胞计数不高。但肺癌可伴发阻塞性肺炎，经抗菌药物治疗炎症消退后肿瘤阴影渐趋明显，或可见肺门淋巴结肿大，有时出现肺不张。若抗菌药物治疗后肺部炎症不见消散，或消散后于同一部位再次出现肺炎，应密切关注并复查。对有吸烟史及年龄较大的患者，必要时做CT、MRI、支气管镜和痰液脱落细胞检查，以鉴别诊断。

3、肺血栓栓塞症

肺血栓栓塞症多有静脉血栓的危险因素，如血栓性静脉炎、心肺疾病、创伤、手术和肿瘤等病史，可发生咯血、晕厥、呼吸困难。X线胸片显示区域性肺血管纹理减少，有时可见尖端指向肺门的楔形阴影。动脉血气分析常见低氧血症及低碳酸血症。D-二聚体、CT肺动脉造影、放射性核素肺通气灌注扫描和MRI等检查可帮助鉴别诊断。

可根据解剖、病因或患病环境加以分类。

1、基于解剖分类

（1）大叶性（肺泡性）肺炎：典型表现为肺实质炎症，通常不累及支气管。病原体多为肺炎链球菌。

（2）小叶性（支气管性）肺炎：细支气管、终末细支气管和肺泡的炎症，病原体有肺炎链球菌、葡萄球菌、病毒、肺炎支原体及军团菌等。

（3）间质性肺炎：以肺间质为主的炎症，累及支气管壁和支气管周围组织，有肺泡壁增生和间质水肿，病原体有细菌、支原体、衣原体、病毒、肺孢子菌等。

2、基于病因分类

（1）多种细菌感染

（2）细菌合并真菌感染

（3）细菌合并寄生虫感染

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