胃肠道出血

治疗原则

消化道大量出血病情急、变化快，抗休克、迅速补充血容量治疗应放在一切医疗措施的首位。然后需针对病因进行治疗。

对症治疗

1、积极补充血容量

立即查血型和配血，尽快建立有效的静脉输液通道补充血容量。在配血过程中，可先输平衡液或葡萄糖盐水甚至胶体扩容剂。输液量以维持组织灌注为目标，尿量是有价值的参考指标。应注意避免因输液过快、过多而引起肺水肿，原有心脏病或老年患者必要时可根据中心静脉压调节输入量。下列情况为输浓缩红细胞的指征：①收缩压＜90mmHg，或较基础收缩压降低幅度＞30mmHg；②心率增快（＞120次/分）；③血红蛋白＜70g/L或血细胞比容＜25%。输血量以使血红蛋白达到70g/L左右为宜。

2、止血

（1）食管胃底静脉曲张出血

本病常出血量大、死亡率高，止血措施如下：

①药物：尽早给予血管活性药物如生长抑素、奥曲肽、特利加压素及垂体加压素，减少门静脉血流量，降低门静脉压，从而止血。生长抑素及奥曲肽短期使用无严重不良反应，成为治疗食管胃底静脉曲张出血的最常用药物。垂体加压素可致腹痛、血压升高、心律失常、心绞痛等副作用，严重者甚至可发生心肌梗死。故对老年患者应同时使用硝酸甘油，以减少该药的不良反应。

②内镜治疗：当出血量为中等以下，应紧急采用EVL或内镜直视下注射液态栓塞胶至曲张的静脉。止血成功率与视野是否清楚及操作医生的技术水平有关。主要并发症为局部溃疡、出血、穿孔、瘢痕狭窄及异位栓塞等，谨慎操作及术后妥善处理可使这些并发症大为减少。

③经颈静脉肝内门-体分流术（TIPS）：由于其对急性大出血的止血率达到95%，新近的国际共识认为，对于大出血和估计内镜治疗成功率低的患者应在72小时内行TIPS。通常择期TIPS对患者肝功能要求在Child-Pugh评分B，食管胃底静脉曲张急性大出血时，TIPS对肝功能的要求可放宽至Child-Pugh评分C14，这与该血管介入微创治疗具有创伤小、恢复快、并发症少和疗效确切等特点有关。

④气囊压迫止血：在药物治疗无效的大出血时暂时使用，为后续有效止血起“桥梁”作用。三腔二囊管经鼻腔插入，注气入胃囊（囊内压50-70mmHg），向外加压牵引，用以压迫胃底。若未能止血，再注气入食管囊（囊内压为35-45mmHg），压迫食管曲张静脉。为防黏膜糜烂，一般持续压迫时间不应超过24小时，放气解除压迫一段时间后，必要时可重复应用。气囊压迫短暂止血效果肯定，但患者痛苦大、并发症较多，如吸入性肺炎、窒息、食管炎、食管黏膜坏死、心律失常等，不能长期使用，停用后早期再出血发生率高。当患者合并充血性心力衰竭、呼吸衰竭、心律失常及不能肯定为曲张静脉破裂出血时，不宜使用。

⑤急诊外科手术并发症多，死亡率高，目前多不采用。

（2）非曲张静脉出血

上消化道大出血指除食管胃底静脉曲张破裂出血之外的其他病因引起的上消化道大出血，其中以消化性溃疡所致出血最为常见。止血措施主要有：

①抑制胃酸分泌：血小板聚集及血浆凝血功能所诱导的止血作用需在pH＞6.0时才能有效发挥，而且新形成的凝血块在pH＜5.0的胃液中会迅速被消化。因此，抑制胃酸分泌，提高胃内pH值具有止血作用。常用PPI或H2受体拮抗剂，大出血时应选用前者，并应静脉途径给药。

②内镜治疗：消化性溃疡出血约80%不经特殊处理可自行止血，其余部分患者则会持续出血或再出血。急诊胃镜观察到出血灶的Forrest分型，有助于判断患者是否为高危再出血或持续出血，也是内镜治疗的重要依据。内镜止血方法包括注射药物、电凝及使用止血夹等。

③介入治疗：内镜治疗不成功时，可通过血管介入栓塞胃十二指肠动脉。上消化道各供血动脉之间侧支循环丰富，超选病变血管介入治疗，可减少组织坏死的危险。

④手术治疗：药物、内镜及介入治疗仍不能止血、持续出血将危及患者生命时，须不失时机进行手术。

（3）中下消化道出血

①炎症及免疫性病变：较为常见，如重型溃疡性结肠炎、Crohn病、过敏性紫癜等，应通过抗炎达到止血的目的。常用药物如糖皮质激素、生长抑制素或奥曲肽、5-氨基水杨酸类。

②血管畸形：小肠、结肠黏膜下静脉和黏膜毛细血管发育不良出血常可自行停止，但再出血率高，可达50%。内镜下高频电凝或氩离子凝固器烧灼治疗可使黏膜下层小血管残端凝固，是肠血管发育不良的简便、经济和有效方法，适用于病灶较局限的患者。此外，凝血酶保留灌肠有时对左半结肠出血有效。

③各种病因的动脉性出血：急诊结肠镜检査如能发现出血病灶，可在内镜下止血。对内镜不能止血的病灶，可行肠系膜上、下动脉血管介入栓塞治疗。由于中、下消化道栓塞容易导致肠坏死，需用微导管超选至出血灶，选用吸收性明胶海绵颗粒或弹簧圈栓塞。对于弥漫出血、血管造影检查无明显异常征象者或无法超选择性插管的消化道出血患者，可经导管动脉内注入止血药物，使小动脉收缩，血流量减少，达到止血目的。生长抑素或奥曲肽静脉滴注有一定作用，可与各种微创手术联合使用。

④不明原因反复大量出血：经内科保守治疗仍出血不止，危及生命，无论出血病变是否确诊，均是紧急手术的指征。

⑤肠息肉及痔疮：前者多在内镜下切除，后者可通过局部药物治疗、注射硬化剂及结扎疗法止血。

早期识别再出血及死亡危险性高的患者，加强监护和积极治疗，此为急性消化道大量出血处理的重点。下列情况死亡率较高：高龄患者，＞65岁；合并严重疾病，如心、肺、肝、肾功能不全、脑血管意外等；本次出血量大或短期内反复出血；食管胃底静脉曲张出血伴肝衰竭；消化性溃疡Forrest Ia型。急性期治疗

1、卧位，保持呼吸道通畅，避免呕血时吸入引起窒息、必要时吸氧；

2、活动性出血期间禁食；

3、严密监测患者生命体征，如心率、血压、呼吸、尿量及神志变化；

4、观察呕血与黑粪、血便情况；

5、必要时行中心静脉压测定；对老年患者根据情况进行心电监护。

药物治疗

1、积极补充血容量药物

可输平衡液或葡萄糖盐水甚至胶体扩容剂维持组织灌注。输液过程中应注意避免因输液过快、过多而引起肺水肿，原有心脏病或老年患者必要时可根据中心静脉压调节输入量。

2、抑制胃酸分泌药物

质子泵抑制剂和H2受体拮抗剂可抑制胃酸分泌，提高胃内pH，发挥止血作用，还能够治疗消化性溃疡。

（1）质子泵抑制剂：大出血时常早期静脉输入质子泵抑制剂，如奥美拉唑等。内镜检查前静脉给予质子泵抑制剂可改善出血灶的内镜下表现；内镜检查后维持质子泵抑制剂治疗，可降低高危患者的再出血率。出血停止后，改口服标准剂量质子泵抑制剂至溃疡愈合。

（2）H2受体拮抗剂：常用药物包括雷尼替丁、法莫替丁等。

3、缩血管药物

缩血管药物通过其收缩内脏血管的作用而止血，常用生长抑素或奥曲肽。

4、糖皮质激素

糖皮质激素可用于克罗恩病引起的小肠溃疡出血，还可用于治疗过敏性紫癜引起的消化道出血。

手术治疗

1、内镜治疗

各种消化道出血均可以采取内镜治疗，止血方法包括注射药物、热凝止血及机械止血。临床证据表明，在药物局部注射治疗的基础上，联合1种热凝或机械止血方法，可以提高局部病灶的止血效果。

（1）药物注射：可选用1：10000肾上腺素盐水、高渗钠-肾上腺素溶液等，具有简便易行的优点。

（2）热凝止血：包括高频电凝、氩离子凝固术、热探头、微波等方法，止血效果可靠。

（3）机械止血：主要采用各种止血夹，尤其适用于活动性出血，但对某些部位的病灶难以操作。

2、介入治疗

内镜治疗效果不佳时，可通过血管介入栓塞达到止血的目的。

3、外科手术

药物、内镜及介入治疗仍不能止血、持续出血将危及患者生命时，或有占位性病变时，可选择外科手术治疗。