尿毒症性心肌病

治疗原则

清除尿毒症毒素是改善尿毒症患者心脏功能的主要目的。主要通过肾移植、血液透析和腹膜透析等来进行肾脏替代治疗。 此外，还可根据患者情况，进行纠正贫血、合理控制血压、营养心肌细胞、纠正钙磷代谢紊乱与降低血甲状旁腺激素等治疗，以保护肾脏，改善心功能。

药物治疗

1、纠正贫血

本病患者大多存在不同程度的贫血，故纠正贫血可以改善尿毒症心肌病症状。紧急情况下输注浓缩红细胞、促红细胞生成素、铁剂、维生素 B12 及叶酸等，可有效纠正贫血。

有研究表明，促红细胞生成素不仅能通过纠正贫血来降低心率、增加心输出量而达到改善心功能、部分逆转左心室肥厚的作用，促红细胞生成素还能减少氧自由基产生，增强心肌细胞对缺血缺氧环境的耐受性，从而达到减少心肌损害和心血管事件的目的。

2、合理控制血压

本病患者的血压原则上应控制在130/80mmHg以下。目前临床上常用的降压药包括血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、钙通道拮抗剂、β受体阻滞剂、利尿剂、血管扩张剂等。

（1）对于合并蛋白尿的患者，ACEI类或ARB类降压药常作为首选，如依那普利等。

（2）使用β受体阻滞剂可治疗透析患者的左心室肥厚或有症状的心力衰竭，其首选药物为卡维地洛。

3、内皮素受体拮抗剂

内皮素受体拮抗剂可抑制内皮素的收缩血管作用，改善肾脏血流动力学，降低血压，减少蛋白尿，延缓尿毒症的发展进程。内皮素受体拮抗剂与血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂联用能更好地保护肾脏功能。

4、营养心肌细胞治疗　

目前营养心肌细胞的药物改善心肌能量代谢受到广泛关注，其中的代表药为曲美他嗪等。有研究表明，曲美他嗪可通过阻断脂肪酸氧化促使机体增加对葡萄糖的摄取利用，优化心肌能量代谢，抑制炎性反应，从而改善心肌纤维化、减少心脏重构。

5、纠正钙磷代谢紊乱与降低血甲状旁腺激素（PTH）

在透析治疗的基础上，减少含磷较高的食物摄入，补充钙盐，同时配合使用维生素D。可降低尿毒症患者的血磷浓度，升高血钙浓度，反馈性调节 PTH分泌降低，从而减少钙盐在心血管沉积，达到防治心血管钙化与心肌纤维化、改善心功能的作用。

6、其他

有研究表明， 针对尿毒症心肌病还可尝试基因治疗方式。但具体治疗方法还需要进一步深入研究。

手术治疗

肾移植是治疗尿毒症最有效的方法。可以清除尿毒症毒素，纠正贫血、高血压等并发症，改善左室功能和结构。

其他治疗

不同类型的透析治疗均可通过交换机制直接清除部分尿毒症毒素，纠正电解质酸碱平衡紊乱，改善心功能。

1、血液透析

（1）血液透析是比较传统的方式，利用超滤和半透膜的弥散作用清除小分子毒素，但清除中分子和大分子类毒素作用较差。

（2）血液透析滤过相比于传统血液透析，能更高效地清除毒素。此外其对流作用有利于清除中分子和大分子毒素。

（3）血浆置换则是通过吸附作用清除毒素，对患者的食欲下降、恶心呕吐和皮肤瘙痒等症状均有改善。

（4）有研究表明，血液透析滤过和血液透析联合血液灌流对中大分子类和蛋白质结合类毒素的清除效果更好。因此，对于接受维持性血液透析治疗的尿毒症患者，在进行传统的血液透析治疗同时，应间断接受血液透析滤过或联合血液灌流治疗，提高中分子和大分子毒素清除率。

2、腹膜透析

腹膜透析是一种利用患者自身腹膜作为透析膜的透析方式。

（1）优点：其相对于血液透析更廉价、更方便，社会回归率更高。而且对血流动力学影响更小，受到许多患者的青睐。

（2）缺点：腹膜透析患者常出现腹膜炎、透析不充分、腹透管堵塞等情况，使得腹膜透析需要被终止而转为血液透析。此外，腹膜透析对高钾血症、急性心力衰竭等紧急并发症的治疗效果较血液透析差。