急性冠脉综合征

治疗原则

急性冠脉综合征是内科急症，其治疗目的在于即刻缓解缺血、尽快恢复心肌的血液灌注、保护和维持心脏功能、预防猝死。医生需尽快作出恰当的检查评估，并根据患者情况开始抗栓和抗心肌缺血的治疗。ST段抬高型心肌梗死患者的早期再灌注治疗至关重要，主要包括溶栓治疗、经皮冠状动脉介入治疗（PCI）和紧急冠状动脉旁路移植术（CABG）三大类。

一般治疗

1、绝对卧床休息12-24h，病情不稳定或高危患者卧床时间可延长。还应保持环境安静，缓解不良情绪。

2、对于有发绀、呼吸困难、血氧饱和度降低或其他高危表现的患者，应给予吸氧。

3、持续心电监护，动态监测心电图，尤其应该注意有无ST-T的变化，有无心律失常。监测心肌损伤标志物是否正常。

4、建立静脉通道，保持给药途径畅通。

5、禁食直至胸痛消失，然后逐渐过度到普食。

6、保持大便通畅，避免用力排便，必要时可给予缓泻剂。

药物治疗

1、止痛药物

主要使用吗啡、硝酸酯类（如硝酸甘油、硝酸异山梨酯）、β受体阻滞剂（如美托洛尔）等药物，尽快解除疼痛。

2、抗血小板药物

主要应用环氧化酶抑制剂（如阿司匹林），二磷酸腺苷受体（P2Y12）拮抗剂（如氯吡格雷、替格瑞洛），血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂（如阿昔单抗、替罗非班）等。

3、抗凝药物

如无禁忌，应该常规抗凝治疗。急诊介入者应立即应用普通肝素、低分子肝素或比伐卢定，对保守治疗且出血风险高者，优选磺达肝癸钠。

4、溶栓药物

溶栓治疗具有快速、简便、经济、易操作等优点，是ST段抬高型心肌梗死再灌注治疗的重要手段。但非ST段抬高型心肌梗死和不稳定型心绞痛患者，一般不行溶栓治疗。临床应用的溶栓药物主要包括以下两大类：

（1）特异性纤溶酶原激活剂：此类药物的溶栓再通率高，更适合溶栓治疗使用，常用包括阿替普酶、瑞替普酶、替奈普酶和重组人尿激酶原等。

（2）非特异性纤溶酶原激活剂：代表药物如尿激酶等，此类药物的再通率较低，出血风险高，现已渐少应用。

手术治疗

1、经皮冠状动脉介入治疗（PCI）

是指医生在患者已经堵塞的血管中介入特制的支架或球囊，利用支架或扩张后的球囊将已经脱落的斑块支起，重新使其稳定的手术治疗方法。PCI可快速有效开通梗死相关动脉，是ST段抬高型心肌梗死急性期的首选治疗之一。

2、冠状动脉旁路移植术（CABG）

冠状动脉旁路移植术（CABG）俗称心脏搭桥术。

（1）操作方法

手术时，医生取患者自身的血管（如胸廓内动脉、下肢的大隐静脉等）或者血管替代品，将狭窄冠状动脉的远端和主动脉连接起来，让血液绕过狭窄的部分，到达缺血的部位，以改善心肌血液供应。

（2）适用人群

下列患者可考虑进行紧急CABG：

①实行溶栓治疗或PCI后仍有持续的或反复的胸痛；

②CAG显示高危冠状动脉病变（左主干病变）；

③有心肌梗死并发症如室间隔穿孔或乳头肌功能不全所引起的严重二尖瓣反流。