房室结折返性心动过速

治疗原则

房室结折返性心动过速患者心动过速急性发作时，应根据患者基础的心脏状况，既往发作情况以及对心动过速的耐受程度进行适当处理。发作较频繁、耐受较差、持续时间长、不能够自行终止的患者，酌情采取药物治疗或导管射频消融术预防再次发作。

药物治疗

1、腺苷

腺苷如三磷腺苷，是终止心动过速发作的首选药物。起效迅速，多在10-40s内能终止心动过速。副作用为胸部压迫感、呼吸困难、面部潮红、窦性心动过缓、房室传导阻滞等，因其半衰期短，即使发生不良反应也很快消失。

2、钙离子拮抗剂

静注钙离子拮抗剂维拉帕米常作为腺苷治疗无效时的药物治疗手段，两药合用有效率可达90%以上。但合并心衰、低血压、缓慢型心律失常或宽QRS波群心动过速，尚未明确室上速诊断者不宜用。长效钙离子拮抗剂适用于房室结折返性心动过速患者预防心动过速再发时的治疗。

3、其他

（1）β受体阻滞剂短效制剂可用于急性期治疗，长效制剂能够预防房室结折返性心动过速复发；

（2）心功能不全患者的治疗或预防时可选用洋地黄类药物；

（3）升压药物如去氧肾上腺素、间羟胺或甲氧明可以通过反射性兴奋迷走神经终止心动过速，适用于合并低血压者，但忌用于老年人、高血压和急性心肌梗死患者。

手术治疗

1、食管心房调搏术

（1）适应证：适用于存在药物禁忌、药物治疗无效和有颠覆率禁忌证的患者。

（2）手术过程：手术时，医生用石蜡油润滑导管前端，然后将导管从患者的鼻孔插入，到达咽部时，患者可以作深呼吸抑制恶心反射，并作吞咽动作，使导管一步一步进入食管。医生将导管尾端电极接心电图机的胸导联，以确定是否到达理想位置。将导管撤离心电图机，与心脏刺激仪接通，调节刺激仪输出脉冲的幅度和频率，达到终止心动过速的目的。

（3）注意事项：手术前停止使用三天以上多巴胺等心脏活性药物；手术当日禁用咖啡饮料或油脂食物。

2、导管射频消融术

（1）适应证：导管射频消融术可作为发作频繁、症状明显的房室结折返性心动过速患者的首选方法。

（2）手术作用：通过阻断慢径路传导，根治率可达95%以上。

（3）手术过程：手术时，医生将心导管经静脉或动脉血管送入心腔特定部位，通过导管头端电极释放射频电流，在导管头端与局部心肌间转化为热能，使局部心肌变性、坏死，改变该部位心肌电活动特性，治疗心律失常。

其他治疗

1、刺激迷走神经

刺激迷走神经是血流动力学状态稳定的房室结折返性心动过速患者的首选治疗方法。不仅能够终止心动过速，还可以用于疾病的鉴别。只有阵发性室上速可以因兴奋迷走神经而突然终止，其他快速心律失常或无反应，或逐渐减慢心率。具体方法包括以下四种。

（1）颈动脉窦按压：操作时患者取仰卧位，医生用手指按压甲状软骨上缘水平颈动脉搏动最明显处。先按压右侧约10分钟，每次不宜长过5秒，无效再进行左侧按压。不可两侧同时按压，以免引起脑缺血。

（2）Valsalva动作：患者进行深吸气后屏气，再用力作呼气动作。与颈动脉窦按压合用可能提高疗效。

（3）引吐：医生用压舌板刺激悬雍垂诱发恶心、呕吐。

（4）压迫眼球：压迫眼球容易引起视网膜剥离，目前少用。

2、直流电复律

血流动力学不稳定的患者尽早考虑电复律。

（1）治疗过程：患者排空小便，仰卧于木板床上。医生将电极板的导线插头插入除颤器插座，使用药物对患者进行麻醉后，将电极板分别放置在心尖和左肩胛后或心尖和右胸第2肋间部位，放电除颤。

（2）注意事项：电复律治疗前8小时内患者应禁食禁水，避免复律过程中发生恶心和呕吐；治疗后，应注意监测心率、心律、血压、呼吸和神志的变化，如有异常，应及时告知医生；患者清醒后，卧床休息1-2天，清醒2小时内避免进食水，防止恶心、呕吐；活动量以不引起心慌、胸闷为度。

（3）禁忌：已使用洋地黄治疗者，忌行电复律治疗。