非ST段抬高心肌梗死

治疗原则

非ST段抬高心肌梗死是具有潜在危险的严重疾病，其治疗主要有即刻缓解缺血和预防严重不良反应后果（即死亡或心肌梗死或再梗死）两个目的。治疗主要包括抗缺血治疗、抗血栓治疗和根据危险度分层进行有创治疗。

对症治疗

1、患者应立即卧床休息，消除紧张情绪和顾虑，保持环境安静，可以应用小剂量的镇静剂和抗焦虑药物，约半数病人通过上述处理可减轻或缓解心绞痛。

2、对于有发绀、呼吸困难或其他高危表现患者，给予吸氧，监测血氧饱和度（SaO2），维持SaO2≥90%。同时积极处理可能引起心肌耗氧量增加的疾病，如感染、发热、甲状腺功能亢进、贫血、低血压、心力衰竭、低氧血症、肺部感染和快速型心律失常（增加心肌耗氧量）和严重的缓慢型心律失常（减少心肌灌注）。

药物治疗

1、抗心肌缺血药物

主要目的是减少心肌耗氧量（减慢心率或减弱左心室收缩力）或扩张冠状动脉，缓解心绞痛发作。

（1）硝酸酯类药物

硝酸酯类药物扩张静脉，降低心脏前负荷，并降低左心室舒张末压、降低心肌耗氧量，改善左心室局部和整体功能。此外，硝酸酯类药物可扩张冠状动脉，缓解心肌缺血。

①心绞痛发作时，可舌下含服硝酸甘油，必要时每间隔3-5分钟可以连用3次，若仍无效，可静脉应用硝酸甘油或硝酸异山梨酯。

②目前建议静脉应用硝酸甘油，在症状消失12-24小时后改用口服制剂。因为在持续静脉应用硝酸甘油24-48小时内可能会出现药物耐受。常用的口服硝酸酯类药物包括硝酸异山梨酯和5-单硝酸异山梨酯等。

（2）β受体拮抗剂

主要作用于心肌的β受体而降低心肌耗氧量，减少心肌缺血反复发作，减少心肌梗死的发生，对改善近、远期预后均有重要作用。应尽早用于所有无禁忌证非ST段抬高心肌梗死的患者。少数高危病人，可先静脉使用，后改口服；中度或低度危险病人主张直接口服。

①建议选择具有心脏β1受体选择性的药物，如美托洛尔和比索洛尔。

②艾司洛尔是一种快速作用的β受体拮抗剂，可以静脉使用，安全而有效，甚至可用于左心功能减退的病人，药物作用在停药后20分钟内消失。

（3）钙通道阻滞剂

可有效减轻心绞痛症状，可作为治疗持续性心肌缺血的次选药物。足量β受体拮抗剂与硝酸酯类药物治疗后仍不能控制缺血症状的病人可口服长效钙通道阻滞剂。对于血管痉挛性心绞痛的病人，可作为首选药物。

2、抗血小板治疗

（1）环氧化酶（COX）抑制剂

通过抑制COX活性而阻断血栓素A2的合成，达到抗血小板聚集的作用，包括不可逆COX抑制剂（阿司匹林）和可逆COX抑制剂（吲哚布芬）。

①阿司匹林是抗血小板治疗的基石。如无禁忌证，无论采用何种治疗策略，所有患者均应口服阿司匹林。其主要不良反应为胃肠道出血或对阿司匹林过敏。

②吲哚布芬可逆性抑制COX-1，同时减少血小板因子3和4，减少血小板的聚集，且对前列腺素抑制率低，胃肠反应小，出血风险少，可考虑用于有胃肠道出血或消化道溃痛病史等阿司匹林不耐受病人的替代治疗。

（2）P2Y12受体拮抗剂

通过阻断血小板的P2Y12受体抑制ADP诱导的血小板活化。目前，我国临床上常用的P2Y12受体拮抗剂有氯毗格雷和替格瑞洛等。除非有极高出血风险等禁忌证，本病患者均建议在阿司匹林基础上，联合应用一种P2Y12受体抑制剂，并维持至少12个月。

（3）血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa（GPⅡb/Ⅲa）受体拮抗剂（GPI）

激活的血小板通过GPⅡb/Ⅲa受体与纤维蛋白原结合，导致血小板血栓的形成，这是血小板聚集的最后、唯一途径。常用药物包括阿昔单抗、替罗非班、依替非巴肽等。但目前各指南均推荐GPI可应用于接受PCI的患者和选用保守治疗策略的中高危患者，不建议常规术前使用GPI。

（4）环核苷酸磷酸二酯酶抑制剂

主要包括西洛他唑和双嘧达莫。西洛他唑除有抗血小板聚集和舒张外周血管作用外，还具有抗平滑肌细胞增生，改善内皮细胞功能等作用，但在预防PCI术后急性并发症的研究证据均不充分，所以仅作为阿司匹林不耐受病人的替代药物。双嘧达莫可引起“冠状动脉窃血"，加重心肌缺血，目前不推荐使用。

3、抗凝治疗

除非有禁忌，所有患者均应在抗血小板治疗基础上常规接受抗凝治疗，根据治疗策略以及缺血出血事件风险选择不同药物。常用的抗凝药包括普通肝素、低分子量肝素、磺达肝癸钠和比伐卢定。

4、调脂治疗

他汀类药物在急性期应用可促使内皮细胞释放一氧化氮，有类硝酸醋的作用，远期有抗炎症和稳定斑块的作用，能降低冠状动脉疾病的死亡和心肌梗死发生率。无论基线血脂水平，本病患者均应尽早（24 小时内）开始使用他汀类药物。少部分患者会出现肝酶和肌酶（CK 、CK-MM）升高等副作用。

5、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）

对于非ST段抬高心肌梗死的患者，长期应用ACEI能降低心血管事件发生率。如果不存在低血压（收缩压＜100mmHg或较基线下降30mmHg以上）或其他已知的禁忌证（如肾衰竭、双侧肾动脉狭窄和已知的过敏），应该在24小时内给予口服ACEI，不能耐受ACEI者可用ARB替代。

相关药品

硝酸甘油、硝酸异山梨酯、5-单硝酸异山梨酯、美托洛尔、比索洛尔、艾司洛尔、阿司匹林、吲哚布芬、氯毗格雷、替格瑞洛/阿昔单抗、替罗非班、依替非巴肽、西洛他唑、双嘧达莫、普通肝素、低分子量肝素、磺达肝癸钠、比伐卢定。

手术治疗

本病的有创治疗主要包括经皮冠状动脉介入治疗（PCI）和冠状动脉旁路移植术（CABG）等冠状动脉血运重建术。

1、经皮冠状动脉介入治疗（PCI）

经皮冠状动脉介入术是指医生在患者已经堵塞的血管中介入特制的支架或球囊，利用支架或扩张后的球囊将已经脱落的斑块支起，重新使其稳定的手术治疗方法。随着PCI技术的迅速发展，其目前已成为本病患者血运重建的主要方式。

2、冠状动脉旁路移植术（CABG）

冠状动脉旁路移植术俗称心脏搭桥术，是医生取病人本身的血管（如胸廓内动脉、下肢的大隐静脉等）或者血管替代品，将狭窄冠状动脉的远端和主动脉连接起来，让血液绕过狭窄的部分，到达缺血的部位，以改善心肌血液供应。

手术治疗

本病的有创治疗主要包括经皮冠状动脉介入治疗（PCI）和冠状动脉旁路移植术（CABG）等冠状动脉血运重建术。

1、经皮冠状动脉介入治疗（PCI）

经皮冠状动脉介入术是指医生在患者已经堵塞的血管中介入特制的支架或球囊，利用支架或扩张后的球囊将已经脱落的斑块支起，重新使其稳定的手术治疗方法。随着PCI技术的迅速发展，其目前已成为本病患者血运重建的主要方式。

2、冠状动脉旁路移植术（CABG）

冠状动脉旁路移植术俗称心脏搭桥术，是医生取病人本身的血管（如胸廓内动脉、下肢的大隐静脉等）或者血管替代品，将狭窄冠状动脉的远端和主动脉连接起来，让血液绕过狭窄的部分，到达缺血的部位，以改善心肌血液供应。