老年高血压

对于初诊的老年高血压患者应全面了解症状和病史，包括患高血压时间、最高血压、降压治疗情况、依从性；有无冠心病、心力衰竭、脑血管病、肾脏疾病、外周血管疾病、糖尿病、血脂异常、高尿酸血症、睡眠呼吸暂停综合征、甲状腺功能异常和类风湿关节炎等疾病及治疗情况；有无高血压、冠心病、脑卒中、肾脏疾病、糖尿病和血脂异常家族史；有无提示继发性高血压的临床表现；正在服用的药物以及曾经发生过的药物不良反应；膳食脂肪、盐、酒、咖啡摄入量、吸烟时间和支数及体质量变化；包括家庭情况、生活环境及有无精神创伤史等。

诊断依据

年龄≥65岁，在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量血压收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmg可诊断为老年高血压，曾明确诊断高血压且正在接受降压药物治疗的老年人，虽然血压＜140/90mmHg，也应诊断为老年高血压。根据《中国老年高血压管理指南2019版》，老年高血压的分级方法一般与成人相同。

1、正常血压收缩压＜120mmHg，舒张压＜80mmHg。

2、正常高值血压收缩压为120~139mmHg，舒张压为80~89mmHg。

3、高血压根据血压升高水平，进一步将高血压分为1~3级。

（1）1级高血压（轻度）：收缩压为140~159mmHg，舒张压为90~99mmHg。

（2）2级高血压（中度）：收缩压为160~179mmHg，舒张压100~109mmHg。

（3）3级高血压（重度）：收缩压≥180mmHg，舒张压≥110mmHg。

4、单纯收缩期高血压收缩压≥140mmHg，舒张压＜90mmHg。单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。上述分类的依据是诊室坐位血压测量结果。近年来我国家庭自测血压与动态血压监测应用日益广泛，已成为诊室血压测量的重要补充。但由于血压测量设备的标准化与质量控制方面有待进一步完善，目前尚不把诊室外血压测量结果作为诊断老年高血压的独立依据。

鉴别诊断

1、肾实质性高血压肾实质性高血压是最常见的继发性高血压。以慢性肾小球肾炎最为常见，应对所有高血压病人初诊时进行尿常规检查以筛查除外肾实质性高血压。体检时双侧上腹部如触及块状物，应疑为多囊肾，并作腹部超声检查，有助于明确诊断。测尿蛋白、红细胞和白细胞及血肌酐浓度等，有助于了解肾小球及肾小管功能。

2、肾血管性高血压肾血管性高血压是继发性高血压的第二位原因。国外肾动脉狭窄病人中75%是由动脉粥样硬化所致（尤其在老年人）。我国大动脉炎是年轻人肾动脉狭窄的重要原因之一。纤维肌性发育不良在我国较少见。肾动脉狭窄体征是脐上闻及向单侧传导的血管杂音，但不常见。实验室检查有可能发现高肾素、低血钾。肾功能进行性减退和肾脏体积缩小是晚期病人的主要表现；超声肾动脉检查，增强螺旋CT，磁共振血管造影，数字减影，有助于诊断；肾动脉彩色多普勒超声检查，是敏感和特异性很高的无创筛查手段；肾动脉造影可确诊。

3、原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症是由于肾上腺分泌过多的醛固酮，而导致水钠潴留、高血压、低血钾和血浆肾素活性受抑制的临床综合征。常见原因是肾上腺腺瘤、单侧或双侧肾上腺增生。过去降低血钾作为诊断的必备条件，故认为原发性醛固酮增多症在高血压患者中的患病率＜1%，但近年的报道提示，在难治高血压患者中原发性醛固酮增多症约占20%，仅部分患者有低血钾。检测血钾水平作为筛查方法，停用影响肾素的药物（如β阻滞剂、ACEI等）后，血浆肾素活性显著低下[＜1ng/（ml·h）]，且血浆醛固酮水平明显增高提示该病。血浆醛固酮（ng/dl）与血浆肾素活性（ng/ml/小时）比值大于50，高度提示原发性醛固酮增多症。CT/MRI检查有助于确定是腺瘤或增生。

4、嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤是一种少见的继发性高血压。嗜铬细胞瘤90%位于肾上腺髓质，交感神经节和体内其他部位的嗜铬组织也可发生此病。肿瘤释放出大量儿茶酚胺，引起血压升高和代谢紊乱。尿与血儿茶酚胺检测可明确是否存在儿茶酚胺分泌亢进。超声或CT检查可作出定位诊断。

5、库欣综合征库欣综合征即皮质醇增多症，其80%伴有高血压。当病人出现高血压伴向心性肥胖、水牛背、满月脸、紫纹等时，应高度怀疑此病。血和尿皮质醇测定有助于诊断。

6、睡眠呼吸暂停综合征睡眠呼吸暂停综合征是指由于睡眠期间咽部肌肉塌陷，堵塞气道，反复出现呼吸暂停或口鼻气流量明显降低，临床上主要表现为睡眠打鼾，频繁发生呼吸暂停的现象，可分为阻塞性、中枢性和混合性三种类型，以阻塞性最为常见，是顽固性高血压的重要原因之一。多导眠监测是诊断睡眠呼吸暂停综合征的“金标准”。减轻体重和生活方式干预以及持续正压通气是可选择的治疗方法。

7、药物诱发的高血压升高血压的药物有：甘草、口服避孕药、类固醇、非甾体抗炎药、可卡因、安非他命、促红细胞生成素和环孢素等。