右室心肌梗死

治疗原则

对右室心肌梗死，强调及早发现，及早住院，并加强住院前的就地处理。治疗原则是尽快行血管再灌注治疗以恢复心肌的血液灌注，挽救濒死的心肌、防止梗死扩大或缩小心肌缺血范围，保护和维持心脏功能，及时处理严重的心律失常、泵衰竭和各种并发症，防止猝死，使病人不但能度过急性期，且康复后还能保持尽可能多的有功能的心肌。急性期治疗

1、急性期12小时卧床休息，保持环境安静，解除焦虑。

2、入住心内科重症监护室行吸氧、心电、血压、呼吸的监测，血压较低或休克病人还应监测肺毛细血管压和静脉压，尽早给予机械通气。

3、建立静脉通道，保持给药途径通畅。

4、尽早行血管再灌注治疗开通闭塞血管。

药物治疗

1、抗血小板药物

通过抑制血小板聚集而抑制血栓的发生和发展，急性心肌梗死患者都需要尽早联合应用双联抗血小板药物治疗。

（1）环氧化酶抑制剂

常用药物有阿司匹林、吲哚布芬。

（2）P2Y12受体拮抗剂

常用药物包括氯吡格雷、替格瑞洛。

（3）血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂（GPI）

常用药物有阿昔单抗、替罗非班、依替非巴肽。

（4）环核苷酸磷酸二酯酶抑制剂

主要包括西洛他唑和双嘧达莫。

2、降脂药物

（1）他汀类

首选降脂药物，能明显降低血清胆固醇和低密度脂蛋白水平，稳定斑块，可选择的药物有阿托伐他汀、辛伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀。

（2）依折麦布

主要是通过抑制肠道吸收胆固醇来降低血脂，可与他汀类联合应用。

3、抗凝药物

通过抑制血液中的凝血因子活性来抑制血栓的发生和发展，除非禁忌，否则一经诊断应立即给予抗凝治疗。常用抗凝药物包括普通肝素、低分子肝素、磺达肝癸钠、比伐卢定。

4、β受体拮抗剂

β受体拮抗剂能够降低心肌耗氧量，改善心肌缺血，减少心肌梗死面积，在降低急性期病死率有肯定的疗效。代表药物有阿替洛尔、美托洛尔、比索洛尔。

禁忌症为：

（1）心力衰竭。

（2）低心输出量状态。

（3）心源性休克危险性增高（年龄≥70岁、收缩压＜120mmHg、窦性心动过速≥110次/分或心率＜60次/分，以及距发生急性心肌梗死的时间增加）。

（4）其他使用β受体拮抗剂的禁忌症（ PR间期≥0.24秒、二度或三度房室传导阻滞、哮喘发作期或反应性气道疾病）。

5、升压药

右室心肌梗死因右心功能不全常伴低血压，需补充血容量，补充血容量后血压仍不升，可给予升压药物治疗，如多巴胺或多巴酚丁胺。

6、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）

ACEI有助于改善恢复期心肌的重构，减少急性心肌梗死的病死率和充血性心力衰竭的发生。在血压允许的情况下应加用，ACEI不耐受的患者可选用ARB，主要可选择的药物有依那普利、贝那普利、缬沙坦、厄贝沙坦等。

7、溶栓药

作为急性心肌梗死开通梗死血管的一种治疗方法，可选择的药物有尿激酶（UK）、链激酶（SK）、重组组织型纤溶酶原激活物（rt-PA）。

（1）适应证

①两个或两个以上相邻导联ST段抬高（胸导联≥0.2mV，肢导联≥0.1mV） ，或病史提示AMI伴左束支传导阻滞，起病时间＜12小时，病人年龄＜75岁；

②ST段显著抬高的急性心肌梗死，病人年龄≥75岁，经慎重权衡利弊仍可考虑；

③ST段抬高型心肌梗死，发病时间已达12 - 24小时，但如仍有进行性缺血性胸痛、广泛ST段抬高者也可考虑。

（2）禁忌症

①既往发生过出血性脑卒中，6个月内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件。

②中枢神经系统受损、颅内肿瘤或畸形。

③近期（2 -4周）有活动性内脏出血。

④未排除主动脉夹层。

⑤入院时严重且未控制的高血压（≥180/110mmHg）或慢性严重高血压病史。

⑥目前正在使用治疗剂量的抗凝药或已知有出血倾向。

⑦近期（2-4周）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间（≥10分钟）的心肺复苏。

⑧近期（＜3周）外科大手术。

⑨近期（＜2周）曾有在不能压迫部位的大血管行穿刺术。

8、解除疼痛药物

给予止痛药物可以减轻交感神经的过度紧张和濒死感，可选用的药物有哌替啶。吗啡有抑制呼吸、降低血压作用，一般禁用于右室心肌梗死。

手术治疗

冠状动脉血运重建术

1、经皮冠状动脉介入治疗（PCI）：

是一种微创手术。医生在患者大腿或手腕血管处插入导管，沿血流方向伸入到冠脉病变部位，先使用球囊扩张狭窄的血管，必要时还会放入一个或几个心脏支架。PCI是急性心肌梗死病人血运重建的主要方式，尽早、快速并完全地开通梗死相关动脉是改善急性心肌梗死患者预后的关键。

（1）适应证

①症状发作12小时以内并且心电图提示有持续新发的ST段抬高或新发左束支传导阻滞的病人。

②12 -48小时内若病人仍有心肌缺血证据（仍然有胸痛和ECC变化），亦可尽早接受。

③溶栓治疗后仍有明显胸痛，抬高的ST段无明显降低者，亦可行冠状动脉造影观察血管情况。

（2）禁忌证

发病超过48小时，无心肌缺血表现，血流动力学和心电图稳定的患者不推荐行急诊冠状动脉介入治疗，可行择期手术。

2、冠状动脉旁路移植术（CABG）

即“冠脉搭桥”，医生会从患者的胸部或手腕处取一段健康动脉，或者从腿部取一段静脉，然后医生将这一段动脉连接在堵塞部位的上方和下方。适用于介入治疗失败或溶栓治疗无效及主干病变或多支血管病变的患者。

中医治疗

中医认为右室心肌梗死为“真心痛”。真心痛是由于心脉阻塞心脏相应部位所致，由于阻塞部位和程度的不同，表现不同的临床症状。在治疗上尚可行辨病治疗，可选用蝮蛇抗栓酶、蚓激酶、丹参注射液、毛冬青甲素、丹红注射液、川芎嗪等，因其具有一定程度的抗凝和溶栓作用，并可扩张冠状动脉。同时注意伴随症状的治疗，对真心痛的恢复也起着重要作用。