隐匿型乳腺癌

治疗原则

隐匿型乳腺癌如无远处转移，可按照乳腺癌治疗，且手术前后应行综合治疗。治疗方法有手术、放疗、化疗、内分泌以及靶向治疗等。早期乳腺癌以手术治疗为主，手术方式可采用改良根治术、根治术或保留乳房手术。局部晚期乳腺癌往往单纯手术治疗的效果欠佳，目前采用术前辅助化疗，使肿瘤情况好转以后再决定手术的方式。

一般治疗

1、循序渐进的患侧上肢功能锻炼，对于恢复患者关节功能和预防及减轻水肿至关重要。

2、避免外界环境刺激皮肤，避免负重，注意睡姿，保证睡眠，预防上肢淋巴水肿。

3、均衡饮食，戒烟戒酒，适度锻炼，保持良好生活习惯。

药物治疗

1、内分泌药物治疗

（1）抗雌激素药：拮抗雌激素以达到控制癌细胞生长，治疗肿瘤目的。此类药物包括屈洛昔芬、他莫昔芬、雷洛昔芬、托瑞米芬、氟维司群等。

（2）芳香化酶抑制剂（AIs）：通过影响芳香化酶的活性，阻断卵巢以外的雌激素转化，达到控制乳癌细胞生长，治疗肿瘤的目的。常见药物包括氨鲁米特（AG）、法倔唑、阿那曲唑、来曲唑、睾内酯、依西美坦等。

（3）促黄体素释放素类似物（LHRH类似物）：竞争性结合腺垂体的LHRH受体，降低垂体分泌促性腺激素，抑制卵巢功能，抑制ER的促肿瘤作用。此类代表药物主要包括戈舍瑞林和亮丙瑞林两种。

（4）孕激素：可通过改变体内内分泌环境，抑制腺垂体催乳素与促性腺激素，影响雌激素或阻止ER在细胞核内的积蓄而产生抗乳腺癌作用。常用药物有醋酸甲地孕酮。

2、靶向药物

（1）曲妥珠单抗：曲妥珠单抗是乳腺癌患者的一线靶向用药，可用于乳腺癌的新辅助治疗、辅助治疗及晚期乳腺癌的解救治疗。通过抑制与癌症相关的HER-2的过度表达，从而起到抗肿瘤作用。

（2）贝伐单抗：贝伐单抗通过特阻止肿瘤组织新生血管生成，达到抑制肿瘤的作用。临床试验显示，贝伐单抗联合化疗可一定程度上改善晚期乳腺癌的预后。

（3）拉帕替尼：拉帕替尼是一种络氨酸激酶抑制剂，可以同时抑制与癌症相关的HER-1及HER-2受体，达到治疗肿瘤的目的。

手术治疗

1、手术原则：

（1）早期乳腺癌：以手术治疗为主，手术方式可采用改良根治术、根治术或保留乳房手术。病灶位于内侧或中央者，必要时需同时处理内乳淋巴结，术后根据病人的年龄、病灶部位、淋巴结有无转移以及激素受体等决定是否需要辅助治疗。

（2）局部晚期乳腺癌：往往单纯手术治疗的效果欠佳，目前采用术前辅助化疗，使肿瘤情况好转以后再决定手术的方式，如术前化疗后肿瘤退缩不明显，必要时可给予放射治疗，手术后应继续予以必要的辅助治疗。

（3）晚期：以化疗及内分泌治疗为主，而手术及放疗可作为综合治疗的一部分。

2、手术指征

无向其他器官转移，无其他内科禁忌证者。

3、手术方式

结合手术医师的习惯、放射治疗和化疗的条件、病人的年龄、病期、肿瘤的部位等具体情况，以及病人对外形的要求进行选择。

（1）腋窝淋巴结清扫术：切除腋窝淋巴结送病理检查，一方面其可以提供淋巴结转移的数目，为术后是否放疗提供依据，同时提供足量的组织以检测受体情况，指导术后内分泌、靶向治疗；另一方面可以提高腋窝的局部控制率。

（2）乳腺癌根治术及扩大根治术：根治术为切除乳房、胸大肌、胸小肌、腋下及锁骨下淋巴结、周围脂肪。扩大根治术增加了内乳淋巴结清除，病人预后较根治术更好。

（3）乳腺癌改良根治术：切除乳房、周围脂肪，尽量剥离腋下及锁骨下淋巴结。术后有较好的功能及外形，以便需要时做乳房重建手术。

（4）单纯乳房切除：切除乳腺、乳头、部分皮肤、胸大肌筋膜。适用于部分病变限于乳头的乳腺癌，亦可用于年老体弱不适合根治手术者或因肿瘤较大或有溃破、出血者，需配合放射治疗。

放化疗

1、放射治疗

放疗是通过高能射线来杀死癌细胞，在本病综合治疗中占重要地位。

（1）术后放疗

对术后照射的疗效目前尚难定论，大多报道可以减少局部及区城淋巴结的复发，但不改变病人的生存率。保留乳房手术后常规需作放射治疗，可以减少局部复发，靶区范围包括整个乳房、腋尾部乳腺组织、内乳及锁骨上区。

（2）术前放疗

主要用于病灶较大、有皮肤水肿者。照射使局部肿瘤缩小，水肿消退，可以提高手术切除率。术前放疗可降低癌细胞的活力，减少术后局部复发，提高生存率。

（3）复发肿瘤的放射治疗

对复发结节或锁骨上淋巴结转移，放射治疗常可取得较好的效果。局限性骨转移灶应用放射治疗的效果也较好，可以减轻疼痛。脑转移时可用全脑放射减轻症状。

2、化学疗法

化疗在本病治疗中占有重要地位。化疗包括辅助化疗与新辅助化疗。

（1）辅助化疗

指在手术后做的化疗，目的在于杀灭手术无法清除的微小病灶，减少癌细胞转移、复发。

（2）新辅助化疗

指术前化疗，多用于局部晚期病例，目的在于缩小肿瘤，提高手术机会及探测药物敏感性。

（3）常用药物及注意事项

①目前常用化疗药物包括蒽环类药物、紫杉类药物及其他化疗药物。根据患者病情，首选含蒽环类药物联合化疗，亦可选择蒽环类、紫杉类药物联合化疗方案或序贯方案（序贯疗法指放疗在化疗周期全部结束后进行）。

②老年、风险较低、蒽环类禁忌或无法耐受的患者可选用非蒽环类联合化疗方案。

③不同化疗方案的周期数不一样，一般为4-8周期。如果没有特殊情况，不建议减少周期数及剂量。70岁以上患者应个体化考虑辅助化疗。

④辅助化疗不与三苯氧胺或术后放射治疗一同进行。