胸主动脉夹层动脉瘤

治疗原则

本病起病急，进展迅速，需及时送医，予止痛、降压、减轻主动脉压力等处理后，须尽快明确主动脉夹层诊断及分型，依据夹层病变分型选择治疗策略，包括药物治疗、手术治疗等方法。急性期治疗

1、心脏监护病房监护

高度怀疑主动脉夹层者，应当迅速将患者送入心脏监护病房，绝对卧床休息，避免用力，保持大便通畅。严密监测生命体征，给予吸氧。

2、止痛

应给予足量的止痛剂缓解疼痛，并解除患者的焦虑情绪，如吗啡、哌替啶等。

3、气管插管

血流动力学参数不稳定的患者需做好气管插管准备。

4、降压治疗

通过降压治疗和降低左室收缩力来降低主动脉管壁张力，预防夹层血肿的延展。收缩压控制目标为110-120mm或者为患者能够耐受的最低血压水平，心率宜＜70次/分。

（1）硝普钠：首选，优点在于起效迅速，降压效应强并可预测，停药后药效迅速消失，且极少致过敏反应。

（2）静脉β受体阻滞剂：临床常与硝普钠联用，在降压同时进一步降低心肌收缩力及心率，如美托洛尔静脉缓注（≥2分钟），必要时可以间隔5分钟再重复给药两次，直至患者心率达标；也可使用半衰期更短、起效更为迅速的艾司洛尔。

（3）非二氢吡啶类：对于不能耐受β受体阻剂患者作为替代，如地尔硫。

5、尽快明确主动脉夹层诊断及分型，依据夹层病变分型选择治疗策略。

药物治疗

所有急性期患者不管是否进行手术治疗或其他治疗，先要进行内科治疗，避免夹层出现进一步延伸扩展，降低假腔破裂发生率。强化控制心率和血压是内科药物治疗的关键， 可提高AD患者近期生存率。内科治疗能使患者病情得到好转，但部分患者最终会转入外科或介入治疗。

1、镇静、镇痛：如哌替啶等（静脉或肌肉注射）。

2、控制心率和血压：静脉使用艾司洛尔、美托洛尔控制血压，所有控制心率和血压的静脉用药在1周内逐步过渡为口服药物。

手术治疗

1、外科手术

（1）常用的术式：升主动脉移植术和次全主动脉弓移植术等。

（2）适用于A型主动脉夹层的患者。

（3）治疗旨在有效修补撕裂口，并排空假腔，避免夹层破裂引起大出血。

2、胸腹主动脉移植术

（1）适用于剧烈疼痛和（或）高血压不能控制，合并低灌注综合征、夹层病变扩展及急性胸（腹）主动脉扩张等严重合并症的B型主动脉夹层患者。

（2）主要是用人造血管来替代病变的主动脉。

3、经皮血管内主动脉修补术

（1）适用于处于亚急性期或慢性期的B型主动脉夹层患者。

（2）通过微创技术将支架置于主动脉内膜动脉夹层病变处，封闭夹层开口，进而促使假腔闭合。

4、杂交

手术治疗

对于复杂主动脉病变，可以采用杂交手术治疗，又称复合技术，是心内介入与外科两种手术结合起来在同一个患者身上开展，仍处于探索发展阶段，缺乏长期的随访及疗效评估标准。

5、对于可能产生的心包压塞等并发症，采取相应的手术治疗。可选择胸腹主动脉移植术、经皮血管内主动脉修补术、升主动脉移植术、次全主动脉弓移植术等方法。