左心衰竭

治疗原则

左心衰的治疗目标为防止和延缓心力衰竭的发生发展；缓解临床症状，提高生活质量；改善长期预后，降低病死率与住院率。一般采取综合治疗措施，包括对各种可致心功能受损的疾病如冠心病、高血压、糖尿病的早期管理，调节心力衰竭的代偿机制，减少其负面效应，如拮抗神经体液因子的过度激活，阻止或延缓心室重塑的进展。

对因治疗

1、对所有可能导致心脏功能受损的常见疾病如高血压、冠心病、糖尿病、代谢综合征等，在尚未造成心脏器质性改变前即应早期进行有效治疗。对于少数病因未明的疾病如原发性扩张型心肌病等亦应早期积极干预，延缓疾病进展。

2、常见的诱因为感染，特别是呼吸道感染，应积极选用适当的抗感染治疗。快心室率心房颤动应尽快控制心室率，如有可能应及时复律。应注意排查及纠正潜在的甲状腺功能异常、贫血等。急性期治疗

急性左心衰竭时的缺氧和严重呼吸困难是致命的威胁，必须尽快缓解。

1、一般处理

（1）体位：半卧位或端坐位，双腿下垂，以减少静脉回流。

（2）吸氧：立即高流量鼻管给氧，严重者采用无创呼吸机持续加压（CPAP）或双水平气道正压（BiPAP）给氧，增加肺泡内压，既可加强气体交换，又可对抗组织液向肺泡内渗透。

（3）救治准备：静脉通道开放，留置导尿管，心电监护及经皮血氧饱和度监测等。进行出入量管理。

2、药物治疗

根据患者症状使用药物进行治疗，主要包括镇静、快速利尿、解除支气管痉挛等。

3、机械通气

包括无创机械通气和气管插管机械通气，应用于合并严重呼吸衰竭经常规治疗不能改善者及心肺复苏病人。

4、机械辅助循环支持装置

急性心衰经常 规药物治疗无明显改善时可应用。

（1）主动脉内球囊反搏（IABP）：可用于冠心病急性左心衰病人，有效改善心肌灌注，降低心肌耗氧量并增加心输出量。

（2）体外膜式氧合（ECMO）：在心脏不能维持全身灌注或者肺不能进行充分气体交换时提供体外心肺功能支持。急性心衰时可替代心脏功能，使心脏有充分的时间恢复，可作为心脏移植过渡治疗。

（3）可植入式电动左心室辅助泵Impella：在急性心衰时通过辅助心室泵血来维持外周灌注并减少心肌耗氧量，从而减轻心脏的损伤。常用于左心室，也有用于右心室的设备。可用于高危冠心病病人和急性心肌梗死病人。

一般治疗

1、病人教育

心衰病人及家属应接受医护人员准确的有关疾病知识和管理的指导，内容包括健康的生活方式、平稳的情绪适当的诱因规避、规范的药物服用、合理的随访计划等。

2、体重管理

患者在治疗期间还需要特别注意监测自己体重变化。体重改变往往出现在临床体液潴留症状和体征之前。部分严重慢性心力衰竭病人存在临床或亚临床营养不良，若病人出现大量体脂丢失或千重减轻称为心源性恶病质，往往预示预后不良。

3、饮食管理

减少钠盐摄入，以预防水钠潴留。但在应用强效排钠利尿剂时过分严格限盐可导致低钠血症。

4、休息与活动

（1）急性期或病情不稳定者应限制体力活动，卧床休息，以降低心脏负荷，有利于心功能的恢复。但长期卧床易发生深静脉血栓形成甚至肺栓塞，同时也可能出现消化功能减低、肌肉萎缩、坠积性肺炎、压疮等。

（2）病情稳定的心衰患者可遵医嘱进行适宜的活动，以提高骨骼肌功能，改善活动耐量。根据病情轻重不同，在不诱发症状的前提下从床边小坐开始逐步增加有氧运动。

药物治疗

1、利尿剂

利尿剂是心力衰竭治疗中改善症状的基石，是心衰治疗中唯一能够控制体液潴留的药物，但不能作为单一治疗。长期应用利尿剂应警惕电解质紊乱。常用呋塞米、氢氯噻嗪、螺内酯、氨苯蝶啶、阿米洛利等。

2、RAAS抑制剂

（1）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：改善临床症状，降低患者死亡风险。常用卡托普利、依那普利等。

（2）血管紧张素受体措抗剂（ARB）：作用和ACEI类药物类似，但患者耐受性更好，如果患者不能耐受ACEI类，可改为此药。常用坎地沙坦、缬沙坦等。

（3）血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）：可抑制血管收缩，减轻心肌重构。常用沙库巴曲缬沙坦等。

（4）醛固酮受体拮抗剂：在ACEI基础上加用可以改善预后。常用螺内酯、依普利酮等。

3、β受体阻滞剂

常用美托洛尔等，可抑制交感神经活性，长期应用可减轻症状、延缓疾病进展，改善预后、降低死亡率。

4、正性肌力药

（1）洋地黄类药物：可以增加心肌收缩力，低氧血症、心肌梗死、心肌缺血等易发生洋地黄中毒。血液流出道不畅（肥厚型心肌病等）的患者禁用。常用地高辛、毛花苷丙、毒毛花苷K等。

（2）其他：如多巴胺、多巴酚丁胺等β受体激动剂，米力农、氨力农等磷酸二酯酶抑制剂（PDEI）等。

5、伊伐布雷定

选择性特异性窦房结If电流抑制剂，减慢窦性心律，延长舒张期，改善左心室功能及生活质量，对心脏内传导、心肌收缩或心室复极化无影响，且无β受体拮抗剂的不良反应或反跳现象。

6、扩血管药物

常用硝普钠、硝酸甘油、双硝酸异山梨醇酯等。多在急性左心衰发作时使用，须密切监测血压变化。但慢性心力衰竭的治疗并不推荐血管扩张药物的应用，仅在伴有心绞痛或高血压的病人可考虑联合治疗，对存在心脏流出道或瓣膜狭窄的病人应禁用。

手术治疗

1、心脏再同步化治疗（CRT）

相当于给心脏装上了一个电子助力泵，植入后可以让左右心室同时泵血，从而改善心脏的泵血功能，帮助患者改善症状，进行更多活动，延长患者寿命。

2、植入型心律转复除颤器（ICD）

主要目的是防止异常的心脏节律发生，它可以自动检测心脏是否会出现严重的异常节律，如果出现会自动进行电击帮忙纠正，对于心衰患者，植入ICD可以避免室颤的发生，改善患者长期预后。

3、心脏移植

治疗顽固性、难治性心衰的最终选择，但是价格昂贵、供体难寻。

其他治疗

在高容量负荷且对利尿剂抵抗、低钠血症且出现相应临床症状、肾功能严重受损且药物不能控制时，可使用连续性肾脏替代治疗（CRRT）用于代谢废物和液体的滤除，维持体内稳态。