心脏瓣膜病

诊断原则

1、二尖瓣狭窄心尖区有舒张期隆隆样杂音伴左心房增大（X线或心电图提示），即可做出诊断。超声心动图可进一步明确诊断。

2、二尖瓣关闭不全心尖区可闻及Ⅲ级以上粗糙全收缩期杂音伴左房、左室增大，诊断即可成立。脉冲多普勒和彩色多普勒血流显像检查可确诊。

3、主动脉瓣狭窄主动脉瓣区喷射性收缩期杂音，向颈部传导。超声心动图检查可明确诊断。

4、主动脉瓣关闭不全主动脉瓣第二听诊区舒张早期递减型吹风样杂音，伴左心室增大和周围血管征，可诊断为主动脉瓣关闭不全。

诊断依据

1、二尖瓣狭窄心尖区有舒张期隆隆样杂音伴左心房增大（X线或心电图提示），即可做出诊断。超声心动图可进一步明确诊断。

2、二尖瓣关闭不全心尖区可闻及Ⅲ级以上粗糙全收缩期杂音伴左房、左室增大，诊断即可成立。脉冲多普勒和彩色多普勒血流显像检查可确诊。

3、主动脉瓣狭窄主动脉瓣区喷射性收缩期杂音，向颈部传导。超声心动图检查可明确诊断。

4、主动脉瓣关闭不全主动脉瓣第二听诊区舒张早期递减型吹风样杂音，伴左心室增大和周围血管征，可诊断为主动脉瓣关闭不全。

鉴别诊断

1、二尖瓣狭窄

（1）“功能性”二尖瓣狭窄见于各种原因所致的左心室扩大，二尖瓣口血流量增加，或二尖瓣在心室舒张期开放时受主动脉反流冲击等情况。如动脉导管未闭、心室间隔缺损、甲亢、重度贫血及主动脉瓣关闭不全等。这类杂音一般历时短暂，性质柔和，无开瓣音。

（2）左房黏液瘤发生于左房的良性肿瘤。瘤体在舒张期阻塞二尖瓣口，可产生与二尖瓣狭窄相似的症状与体征。但左房黏液瘤产生的杂音呈间歇性，随体位而变化，杂音前有肿瘤扑落音，无开放拍击音，有昏厥史，常伴有发热、贫血、反复体循环动脉栓塞等表现。超声心动图可见左房内有云雾状光团往返于左房与二尖瓣口之间。

2、二尖瓣关闭不全

（1）二尖瓣脱垂综合征由于收缩期中一或二瓣叶脱入左心房，引起瓣膜关闭不全。心尖区或其内侧可闻及收缩中晚期嘻嚓音，紧接嘻嚓音可听到收缩期杂音。M型超声心动图可见二尖瓣于收缩中晚期向后移位呈“吊床样”波形；二维超声图像上可见二尖瓣叶于收缩期突向左心房，并超过瓣环水平；多普勒超声可证实二尖瓣反流。

（2）相对性二尖瓣关闭不全由于各种病因导致左心室扩张，二尖瓣环明显扩大，造成二尖瓣关闭时不能完全闭合而出现血流反流，表现为心尖区收缩期吹风性杂音。见于高血压性心脏病、心肌炎、扩张型心肌病及贫血性心脏病等。这类杂音性质较柔和，无明显传导。原发病改善后，杂音可减轻。

（3）三尖瓣关闭不全为全收缩期杂音，胸骨左缘第4、5肋间最响，吸气时增强，常伴颈静脉搏动（V波）和肝收缩期搏动。

3、主动脉瓣狭窄

（1）梗阻性肥厚型心肌病因左心室非对称性肥厚致左室流出道梗阻，可产生与主动脉瓣狭窄相似的血流动力学改变，在胸骨左缘第4肋间可闻及收缩期杂音。该杂音最响部位不在主动脉瓣第一听诊区，不向颈部传导，主动脉瓣区第二心音正常。超声心动图检查显示左室壁不对称性肥厚，室间隔明显肥厚，左室流出道狭窄。

（2）主动脉扩张可因高血压、梅毒等所致。在胸骨右缘第2肋间可闻及短促的收缩期杂音，主动脉瓣区第二心音正常或亢进，无第二心音分裂。超声心动图可明确诊断。

（3）肺动脉瓣狭窄在胸骨左缘第2肋间可闻及粗糙响亮的收缩期杂音，常伴收缩期喷射音，肺动脉瓣区第二心音减弱并分裂，主动脉瓣区第二心音正常，右心室肥厚增大，肺动脉主干呈狭窄后扩张。

4、主动脉瓣关闭不全

（1）肺动脉瓣关闭不全常为肺动脉高压所致。颈动脉搏动正常，肺动脉瓣区第二心音亢进，胸骨左缘第2-4肋间闻及舒张期杂音，吸气时增强，无周围血管征。心电图示右心房和右心室肥大，X线示肺动脉主干突出。

（2）主动脉窦瘤破裂常破裂人右心，在胸骨左下缘有连续性杂音，有突发性胸痛，进行性右心功能衰竭，主动脉造影及超声心动图检查可确诊。