骨不连

骨折愈合是一个复杂的生物学过程，一般需要经历3个阶段，即血肿炎症机化期、原始骨痂形成期和骨痂改造塑形期，需要多种细胞、生长因子及力学机制共同参与，其中任一环节受到影响，均可能干扰骨愈合进程，发生骨不连。营养不良、患者体内激素、维生素、微量元素等水平失衡、不恰当的治疗手段、感染等因素都可能导致骨不连。

1、全身因素

（1）年龄：近期研究表明骨不连发生率存在年龄峰值，超过峰值后，随着年龄的增加骨不连发生率逐渐降低。老龄患者骨折主要是摔倒所致，而年轻患者骨折主要是高能暴力所致，并常伴开放性骨折，高能暴力与开放性骨折是骨不连的高危因素；高龄患者的骨不连相关风险因素（例如：吸烟，高血压，骨质疏松，骨关节炎以及类风湿关节炎）相对少，因为携带这些风险因素的患者往往生存期较短，所以年龄＞75岁反而可以认为是骨不连的保护性因素。

（2）激素、维生素、微量元素等水平失衡：甲状腺激素、生长激素、性激素能够促进骨折愈合过程，骨折患者体内相关激素的缺乏可能发生骨不连；维生素C的缺乏可以抑制胶原和骨的形成，维生素D的缺乏能够影响新骨的钙化过程，维生素A过多，会使破骨细胞的吸收作用过强，使骨干变细，骨皮质变薄，骨的脆性增加等，影响骨折愈合过程，从而可能发生骨不连。

（3）营养不良：如镰状细胞贫血与地中海贫血患者，由于造血系统旺盛，消耗了大量骨先质细胞，降低了骨髓成骨的能力，因而影响骨折的愈合。贫血患者血中铁含量不足，也影响骨愈合过程和影响骨痂的强度。

（4）吸烟、饮酒：吸烟影响骨的正常代谢和局部血液循环，抑制骨形成，造成骨折断端吸收，并影响破骨细胞功能。酒精可能抑制成骨细胞分化和功能，进而引发骨不连。

（5）基础疾病：如糖尿病、坏血病、梅毒、恶性肿瘤以及钙磷代谢紊乱等，会抑制骨的生成；骨质疏松会影响骨髓的质量，从而直接影响成骨干细胞的数量。成骨细胞的量不足，直接影响骨折愈合，从而可能造成骨不连。

2、局部因素

（1）损伤强度：骨不连的发生与致伤原因有显著相关性，主要由损伤能量水平决定，根据受伤能量高低，可分为高能量损伤（车祸、高处坠落伤、爆炸伤、碾压伤等）和低能量损伤（跌倒等）。高能损伤所造成的软组织损伤程度及骨折复杂程度远较低能量损伤重，骨不连发生率增加。

（2）骨折类型：开放性骨折与闭合性骨折相比，开放性骨折创伤相对更大，软组织血供破坏更严重，感染的几率更高，组织血供下降，从而影响骨质愈合。骨折的数量也会影响骨质的愈合，增加骨不连风险。

（3）骨折部位：不同骨折部位，由于解剖结构、血运条件和力学环境不同，骨不连发生率存在差异。对于同一骨骼不同节段，骨不连发生率也存在差异，干骺端血运丰富，大部分是松质骨，骨折后能较快愈合；而骨干大部分是皮质骨，骨折愈合早期，必须经历骨折端皮质骨的重吸收，骨折愈合消耗时间更长、愈合情况更差，容易发生骨不连。

（4）局部血液供应：影响骨折愈合最根本的因素在于局部的血液供应，一切影响血液供应的因素，都会造成骨折愈合速度的减慢。

（5）骨折端的接触情况：骨折后骨折端接触的紧密程度以及骨折端的接触面积对骨折愈合均有所影响。嵌插骨折比有移位的骨折容易愈合，如果骨折端间有软组织嵌入或骨质存在缺损，则愈合困难，可能发生骨不连；接触面积大的骨折，其骨折端间承受的应力相对较小，愈合过程中受到的应力干扰也较小，有利于骨折愈合，相对而言，接触面积较小的骨折较容易发生骨不连。

3、治疗手段不恰当的闭合复位、不恰当的外固定、过度的肢体牵引、内固定材料的使用不当、缺乏正确的功能锻炼等，可能影响血液供应、造成骨折端分离、增加骨折端的应力干扰而影响骨折愈合等而引起骨不连。

4、药物骨折发生时，一些治疗基础疾病或预防并发症的药物应用是不可避免的，如类固醇激素、抗生素、抗凝药等，但部分药物对骨折愈合过程产生一定负面影响。类固醇激素能够加快骨细胞凋亡、抑制成骨细胞生成，从而导致骨不连的发生；部分抗生素如喹诺酮类、环丙沙星、左氧氟沙星和曲伐沙星等在一定程度上可影响骨折愈合过程，导致骨不连发生；抗凝药如低分子量肝素能够抑制肝素酶和成纤维细胞生长因子的表达，对成骨细胞有害，进而影响骨折愈合。

5、感染感染可以导致骨折端和软组织的坏死，同时也会延长局部充血的时间，导致骨痂的形成和转化过程障碍，造成骨折的愈合过程延迟。在延迟愈合过程中，感染严重。骨折端吸收明显而形成断端间的缺损，骨折愈合的过程可能停止，导致骨不连的发生。