社区获得性肺炎

医生一般根据患者的病史、临床表现、体格检查、实验室及影像学检查结果即可作出诊断。此外，在诊断过程中，医生还会排除肺结核、肺癌、肺纤维化、充血性心力衰竭和肺水肿、肺动脉栓塞和肺梗死肺动脉栓塞、慢阻肺急性发作等疾病。

诊断依据

社区获得性肺炎的诊断依据如下：符合下文1、3及2中任何一项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等疾病后，即可建立临床诊断。

1、社区发病

2、肺炎相关临床表现

（1）新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重并出现脓性痰，伴或不伴胸痛、呼吸困难、咯血；

（2）发热；

（3）肺实变体征和（或）闻及湿性啰音；

（4）WBC（血常规白细胞计数）≥10×109/L或＜4×109/L，伴或不伴中性粒细胞核左移。

3、胸部影像学检查

显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。

鉴别诊断

1、肺结核

浸润性肺结核或急性干酪性肺炎的症状，体征和X线表现都与社区获得性肺炎相似。因而在未明确查到致病菌之前，鉴别诊断上甚为困难。主要区别点在于肺结核患者的一般健康状况大多较差，病程较长，X线胸片上可显示病灶新旧不一，甚至包含钙化点，好发于肺的上叶后段和下叶背段，X线随访，病灶非但不会消散，还可出现新的播散病灶或空洞。而社区获得性肺炎一般以中下叶多发、阴影密度均匀。临床上主要依据痰涂片和培养进行鉴别，一经发现抗酸杆菌，肺结核的诊断即可确立。

2、肺癌

早期肺癌或肺癌病灶本身很小而并发阻塞性肺炎时，其X线征象常易与社区获得性肺炎相混淆。临床鉴别的要点在于肺癌患者一般年龄较大，常有吸烟史，有刺激性咳嗽和痰中带血，但毒性症状不明显或与X线表现不相称。反复从痰脱落细胞中查找癌细胞是经济、简便、可靠的无创性诊断方法。X线断层拍片和胸部CT检查有助于了解病灶内部的结构特点，纤维支气管镜刷检或活检后送病理学检查为临床确诊的依据。

3、肺纤维化

肺纤维化多见于青壮年，以渐进性活动后呼吸困难为主要临床表现，严重时休息状态下亦可出现呼吸困难、口唇发绀。体格检查双下肺尤其是背部可出现吸气末的细湿啰音（爆裂音），典型CT表现是早期出现毛玻璃样非均匀分布的阴影，肺周边部位出现纤维条索、云絮状、网状阴影，后期随疾病进展可出现广泛的肺纤维条索样改变。肺功能表现为限制性通气功能障碍、弥散功能减退。

4、充血性心力衰竭和肺水肿

患者往往有心脏疾病史，发病急，出现劳力性呼吸困难、端坐呼吸、烦躁不安、口唇发绀。听诊心率增快，心尖可闻及奔马律，两肺满布哮鸣音、湿啰音。肺水肿明显时，可有粉红色泡沫痰，胸片示典型的蝴蝶型，以肺门为主的肺水肿影像，BNP（脑尿钠肽）可明显升高。

5、肺动脉栓塞和肺梗死肺动脉栓塞

往往起病较急，表现为突发胸痛、呼吸困难，伴或不伴咯血、晕厥等。临床表现与肺栓塞的程度和面积有关。D-二聚体可用于诊断，但其阴性预测值价值更大。CT肺动脉造影（CTPA）可以明确诊断。

6、慢阻肺急性发作

患者大多有慢阻肺病史，且不存在肺实质的炎症，影像学检查可用于二者的鉴别。