遗传性凝血因子缺乏症

治疗原则

本病需根据所缺乏凝血因子的种类及严重程度而制定不同的治疗方案。血友病A、血友病B、遗传性凝血酶原缺乏症，以及严重的血友病C、遗传性因子Ⅴ缺乏症、遗传性因子Ⅶ缺乏症、遗传性因子Ⅹ缺乏症等，因出血倾向较大，提倡早期、足量的治疗原则，治疗方式是以替代治疗为主的综合性治疗。而遗传性因子Ⅻ缺乏症、遗传性激肽释放酶原缺乏症和遗传性高分子量激肽原缺乏症一般无出血倾向，不需要治疗。另外，遗传性因子Ⅻ缺乏症患者需注意防止血栓形成。

一般治疗

血制品：由于基因重组制剂价格昂贵，并且有一些类型的遗传性凝血因子缺乏症（如血友病C、遗传性因子Ⅴ缺乏症、遗传性因子Ⅹ缺乏症、遗传性因子ⅩⅢ缺乏症等）尚无相应的凝血因子制剂，因此对于上述无条件者，可以根据患者病情，给予新鲜血浆、新鲜冰冻血浆、冷沉淀或浓缩血小板等。

药物治疗

1、替代治疗

替代治疗是指通过补充患者所缺乏的凝血因子而达到止血目的，是目前预防和治疗遗传性凝血因子缺乏症的主要方法，适用于血友病A、血友病B、遗传性凝血酶原缺乏症患者，以及出血严重的遗传性因子Ⅶ缺乏症、遗传性因子Ⅹ缺乏症等。常用的制剂有因子Ⅷ制剂、因子Ⅸ制剂、凝血酶原复合物等。

（1）血友病A：血友病A的替代治疗首选基因重组FⅧ制剂或病毒灭活的血源性FⅧ制剂。

（2）血友病B：血友病B的替代治疗首选基因重组FⅨ制剂或病毒灭活的血源性凝血酶原复合物。

（3）遗传性凝血酶原缺乏症：出血严重或需要手术者，可以选用凝血酶原复合物。

（4）遗传性因子Ⅶ缺乏症：严重出血者需进行替代治疗，由于血浆中FⅦ含量较少，并且我国尚无基因重组FⅦ制剂，目前主要采用凝血酶原复合物。

（5）遗传性因子Ⅹ缺乏症：本型十分少见，目前尚无基因重组制剂，严重出血者需采用凝血酶原复合物进行替代治疗。

2、预防治疗

预防治疗是指为了预防出血而定期给予规律性替代治疗，目前预防治疗主要用于血友病A、血友病B和儿童遗传性因子ⅩⅢ缺乏症患者，其他类型一般不需要预防治疗。我国建议在第一次发生关节出血、肌肉出血或颅内出血等严重出血情况时即开始预防治疗，目前预防治疗在国际上尚无统一方案，我国多采用低剂量预防方案。

3、其他药物辅助治疗

（1）去氨加压素：具有价格便宜、易获得和无血源性传播性疾病感染风险，适用于轻度的血友病A患者，可以促使患者内源性释放因子Ⅷ到血浆中，但本药对中重度血友病A无效。

（2）抗纤维蛋白溶解药物：适用于黏膜出血（如口腔、舌、咽喉部等）的血友病、遗传性因子Ⅴ缺乏症患者，但对于关节出血、肌肉出血和内脏出血无效。常用药物有氨甲环酸、氨基己酸、止血芳酸等。

（3）糖皮质激素：可以减轻关节出血和肌肉出血的炎症反应，加快周围血肿的吸收。适用于关节、肌肉、腹腔、肾脏等部位出血者，也可用于产生FⅧ因子抑制物者，常用的药物有泼尼松、甲泼尼龙、地塞米松等。

4、合并抑制物的治疗

部分遗传性凝血因子缺乏症患者因长期接受血制品治疗，体内会产生针对相应凝血因子的免疫抑制物（抗体），从而导致常规的替代治疗效果明显下降，如在血友病A的患者中约25%-35%会产生Ⅷ因子抑制物，因此这部分患者还需要接受合并抑制物的治疗，主要包括止血治疗和清除抑制物两方面。

（1）大剂量FⅧ/FⅨ治疗：仅适用于抑制物抗体滴度＜5BU者，可以通过大剂量的FⅧ/FⅨ制剂来中和相应的抑制物，从而提高替代治疗的效果。

（2）旁路制剂：当抑制物抗体滴度＞5BU或使用FⅧ/FⅨ治疗效果仍不佳时，可以使用旁路制剂治疗，目前国内常用的旁路制剂有凝血酶原复合物和重组人活化FⅦ。

（3）清除抑制物：一般可使用糖皮质激素和环磷酰胺等清除抑制物，必要时可以使用血浆置换。目前国际上使用诱导免疫耐受有望根除获得性抑制物。

手术治疗

1、对于反复关节内出血导致关节病变严重者，可考虑行关节置换术等矫形手术，但需要在有经验的血液内科、骨科、出凝血检验技术人员和康复医师组成的综合团队下开展。

2、对于少数血友病患者形成假肿瘤时，也应在上述综合团队下进行假肿瘤清除术，以尽可能恢复正常的生理解剖结构。

3、对于关节病情引起慢性滑膜炎患者，可以行滑膜炎切除术，如关节镜下滑膜切除术、放射性滑膜清除术等。

物理治疗

随着对遗传性凝血因子缺乏症的认识与研究，物理康复治疗在本病的治疗中起到了越来越重要的作用，患者接受康复治疗的前提是保证出血已停止。

1、对于关节出血患者，可以在控制出血的同时采取RICE（休息、冰敷、加压、抬高）措施，以减轻关节肿胀。出血期间，可以使用矫形器固定出血关节，使用拐杖或助行器减轻负重，以使出血关节得到充分休息，避免再次出血。出血停止后，可以根据患者自身情况，采取物理因子治疗（如冷疗、超声波治疗、磁疗、激光等）和运动治疗（如肢体等长收缩训练、肌力训练、牵伸训练、本体感觉训练等），以缓解疼痛、促进血肿吸收并帮助恢复关节功能。

2、对于关节病变导致滑膜炎的患者，在替代治疗的同时给予康复治疗是最佳的治疗方法，常用的康复疗法有水疗、超声波疗法、适当电疗等。

3、对于关节畸形患者，康复治疗在术前和术后都可以很好地帮助患者提高日常活动能力和改善生活质量。常用的方法包括上述的物理因子治疗、运动治疗，还有矫形器具的使用、步态训练、作业治疗等。