肺源性心脏病

治疗原则

主要是治疗原发疾病，减轻患者症状，改善患者生命质量和活动耐力，减少急性加重次数，提高患者生存率。急性肺心病及慢性肺心病急性加重期，通常病情危重，需要进行抢救。而慢性肺心病缓解期主要通过日常调理、药物治疗等来缓解症状。急性期治疗

1、急性肺心病

大块肺动脉栓塞引起急性肺源性心脏病时，必须紧急处理以挽救生命。

（1）药物治疗

右心功能不全如血压正常者，可予具有肺血管扩张作用和正性肌力作用的多巴酚丁胺和多巴胺，出现血压下降者，可用其他血管活性药物，如去甲肾上腺素，并迅速纠正引起低血压的心律失常，如心房扑动、心房颤动等。

（2）扩容治疗

扩容治疗会加重右室扩大，减低心输出量，不建议使用。

（3）溶栓

溶栓主要用于2周内的新鲜血栓栓塞，愈早愈好，两周以上也可能有效。主要用于心源性休克和（或）持续性低血压的高危肺栓塞患者。溶栓治疗结束后缝以肝素或华法林抗凝治疗。

（4）外科治疗

必要时，可考虑介入和手术治疗。

2、慢性肺心病急性加重期

治疗原则为积极控制急性加重的诱发因素，通畅呼吸道，改善呼吸功能，纠正缺氧和（或）二氧化碳潴留，控制心力衰竭，防治并发症。

（1）治疗和去除肺心病急性加重的诱发因素

呼吸系统感染是引起慢性肺心病急性加重致肺、心功能失代偿的常见原因，如存在感染征象，需积极控制感染。

（2）控制呼吸衰竭

根据基础病因的不同，采取相应措施，纠正呼吸衰竭，减轻心脏负荷。以慢阻肺导致的肺心病为例，给予扩张支气管、祛痰等治疗，通畅呼吸道，改善通气功能。合理氧疗纠正缺氧，需要时给予无创正压通气或气管插管有创正压通气治疗。

（3）控制心力衰竭

①对于慢性支气管-肺疾病导致的肺心病，一般在积极控制感染、改善呼吸功能、纠正缺氧和二氧化碳潴留后，心力衰竭便能得到改善，患者尿量增多，水肿消退，不需常规使用利尿药和正性肌力药。但对经上述治疗无效或严重心力衰竭患者，可适当选用利尿药、正性肌力药或扩血管药物。

②对于肺血管疾病如动脉性肺动脉高压、栓塞性肺动脉高压患者，利尿治疗是改善右心功能的基础治疗方法，通常需要根据患者的液体出入量情况常规给予利尿药物。

一般治疗

1、对于慢性肺心病、慢阻肺老年患者，建议每年进行流感疫苗接种。对于反复发生肺炎者，可接种肺炎链球菌疫苗。

2、加强康复锻炼，每周进行至少5天的康复锻炼。

3、对于血氧低的患者，使用长期家庭氧疗或家庭无创呼吸机治疗等。通常家庭氧疗应采用持续低流量吸氧，且为保证氧疗时间及白天的活动时间，可在晚间吸氧睡眠。使用无创呼吸机治疗的患者要注意气道湿化问题，以呼吸机管路及面罩内不干燥但又不产生水滴为最佳。具体操作应以专业医师的指导为主。

4、吸烟的患者应戒烟。

5、右心衰患者需注意控制饮水量并严格记录尿量。

药物治疗

1、利尿药

当患者尿少、入量明显大于出量或患者经治疗后水肿情况未减轻时，可使用利尿剂治疗。原则上宜选用作用温和的利尿药，联合保钾利尿药，小剂量、短疗程使用。常用药物包括氢氯噻嗪、螺内酯等。

（1）作用：通过抑制肾脏钠、水重吸收而起到增加尿量、消除水肿、减少血容量、减轻右心前负荷的作用。

（2）不良反应：利尿药应用后易出现低钾、低氯性碱中毒，痰液黏稠不易排出和血液浓缩，应注意预防。

（3）使用注意：使用利尿剂后需要注意患者的电解质情况，防止发生电解质紊乱。

2、正性肌力药

多用于急性肺心病缓解右心功能不全的症状。而慢性肺心病患者由于慢性缺氧及感染，对洋地黄类药物的耐受性低，易致中毒，出现心律失常。且正性肌力药物对改善患者的总体预后并无显著获益，因此不推荐常规应用。

（1）应用指征：①感染已控制，呼吸功能已改善，利尿治疗后右心功能无改善者。②以右心衰竭为主要表现而无明显感染的患者。③合并室上性快速心律失常，如室上性心动过速、心房颤动（心室率≥100次/min）者。④合并急性左心衰竭的患者。

（2）选药：原则上选用作用快、排泄快的洋地黄类药物，小剂量静脉给药，常用毒毛花苷、毛花苷丙、多巴酚丁胺、米力农等。

3、血管扩张药

可有曲前列尼尔等前列环素类药物，波生坦、安立生坦、马昔腾坦等内皮素受体拮抗剂，西地那非、他达拉非等磷酸二酯酶-5抑制剂以及可溶性尿苷酸环化酶激活剂等。

（1）适应证：对于治疗肺血管病变本身导致的肺动脉高压（即动脉性肺动脉高压）具有较好疗效，某些慢性血栓栓塞性肺动脉高压继发的肺心病也可应用，但对慢性肺部疾病继发的肺动脉高压及肺心病的疗效尚不满意。

（2）不良反应：血管扩张药在扩张肺动脉的同时也扩张体动脉，往往造成体循环血压下降，反射性产生心率增快、氧分压下降、二氧化碳分压上升等不良反应，因而限制了血管扩张药在慢性肺心病的临床应用。

4、慢性肺心病缓解期治疗

积极治疗和改善基础支气管、肺疾病，延缓基础疾病进展。

（1）对于具有明显气流受限的患者，使用吸入激素（ICS）联合长效β受体激动剂（LABA）和或长效M受体阻滞剂（LAMA）吸入，如可使用沙美特罗/氟替卡松或布地奈德/福莫特罗和（或）噻托溴铵吸入剂。

（2）如患者咳嗽、痰多不易咳出，可使用化痰药物如盐酸氨溴索、乙酰半胱氨酸等制剂。

手术治疗

主要应用于肺栓塞导致的急性肺心病。

1、介入治疗

置入心导管粉碎或吸出栓子，同时可局部行溶栓治疗。本治疗不宜用于有卵圆孔未闭的患者，以免栓子脱落流入左心，引起体循环栓塞。

2、取栓术

仅适用于致命性肺动脉主干或主要分支堵塞的大面积肺栓塞，静脉游栓失败或有溶栓禁忌的，以及需要进行右心房血块切除或关闭卵圆孔的患者。

3、置入下腔静脉滤网

主要指征为存在抗凝禁忌，充分抗凝治疗后肺栓塞复发等。

4、移植手术

对于肺心病重症患者来说，心、肺移植可能是最后的选择。

其他治疗

主要是防治慢性肺心病的并发症。

1、酸碱失衡及电解质紊乱

（1）呼吸性酸中毒以通畅气道，纠正缺氧和解除二氧化碳潴留为主。

（2）呼吸性酸中毒并代谢性酸中毒通常需要补碱治疗，尤其当pHK72时，先补充碳酸氢钠，然后根据血气分析结果酌情处理。呼吸性酸中毒并代谢性碱中毒常合并低钠、低钾、低氯等电解质紊乱，应根据具体情况进行补充。低钾、低氯引起的代谢性碱中毒多是医源性的，应注意预防。

2、心律失常

纠正缺氧、酸碱失衡和电解质紊乱后，心律失常可自行消失。如果持续存在，可根据心律失常的类型选用药物。

3、静脉血栓栓塞症

目前研究显示，应用普通肝素或低分子肝素可预防肺微小动脉原位血栓形成及深静脉血栓形成。对于急性加重住院患者，如无禁忌证，建议常规预防性应用抗凝药物。

4、消化道出血

除了针对消化道出血的治疗外，还需病因治疗和预防治疗。