急性胆源性胰腺炎

治疗原则

急性胰腺炎的治疗以禁食、抑酸、抑酶及补液治疗为主，补液只要补充每天的生理需要量即可，一般不需要进行肠内营养。对于MSAP及SAP，需要采取器官功能维护、应用抑制胰腺外分泌和胰酶的抑制剂、早期肠内营养、合理使用抗菌药物、处理局部及全身并发症、镇痛等措施。急性期治疗

对于急重症急性胰腺炎，治疗手段主要为：

1、早期液体复苏。

2、呼吸机辅助通气。

3、持续性肾脏代替治疗（CRRT），即通过体外循环血液净化方式连续、缓慢清除水及溶质的一种血液净化治疗技术，以替代肾脏功能。与普通血液透析相比，CRRT延长了血液净化治疗时间而降低了单位时间的治疗效率，使血液中溶质浓度及容量变化对机体的影响降到最低。同时采用高通透性、生物相容性好的外接CRRT滤器为胆源性胰腺炎重症患者，尤其是并发全身炎症反应综合症的患者的救治提供极其重要的内稳态平衡。患者可于床旁接受治疗。

4、腹腔间隔室综合征的处理。急性胰腺炎的患者有时会出现腹腔间隔室综合征，即腹腔内压非生理性、进行性、急剧升高，引起腹腔内器官和相关的腹外器官系统功能损害的一种临床综合征。临床处理腹腔间隔室综合征时，我们常常采取的办法包括：一般支持治疗（补液、维持水电解质平衡、纠正低蛋白血症等）、胃肠减压（包括灌肠、内镜、注入胃肠动力药等）以及应对紧急严重情况的开腹减压手术治疗。

5、其他器官功能的支持。

一般治疗

1、轻症急性胰腺炎患者在可耐受的情况下可尽早开放饮食。饮食类型采用流质，低脂或正常脂含量，软食或普食，但要依病情确定。

2、中重度患者通常无法耐受经口饮食，需放置胃肠道营养管输注要素营养物质，如能量不足，可辅以肠外营养。肠内营养的时机视病情的严重程度和胃肠道功能的恢复情况来定，只要患者胃肠动力能够耐受，建议尽早实行肠内营养。

3、在患者治疗恢复过程中，应注意患者的腹痛、肠麻痹、腹部压痛等症状和体征是否加重，并定期复查血常规、肝肾功能、电解质、血脂、血糖等水平，以评价机体代谢状况。

药物治疗

1、抑制胰腺外分泌

生长抑素及其类似物（奥曲肽）可以通过直接抑制胰腺外分泌而发挥作用，也可对抗全身炎症反应综合征，对于预防经内镜逆行性胰胆管造影术术后胰腺炎也有积极作用。质子泵抑制剂可通过抑制胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌，还可以预防应激性溃疡的发生。蛋白酶抑制剂（乌司他丁、加贝酯）能够广泛抑制与AP进展有关的胰蛋白酶、糜蛋白酶、弹性蛋白酶、磷脂酶A等的释放和活性，还可稳定溶酶体膜，改善胰腺微循环，减少AP并发症，主张早期足量应用。

2、抗感染

对于胆源性急性胰腺炎患者应常规使用抗菌药物。胰腺感染的致病菌主要为革兰阴性菌和厌氧菌等肠道常驻菌。抗菌药物的应用应遵循“降阶梯”策略，选择抗菌谱为针对革兰阴性菌和厌氧菌为主、脂溶性强、可有效通过血胰屏障的药物，如碳青霉烯类、喹诺酮类、第三代头孢菌素、甲硝唑等，疗程为7-14d，特殊情况下可延长应用。不推荐常规抗真菌治疗，临床上无法用细菌感染来解释发热等表现时，应考虑到真菌感染的可能，可经验性应用抗真菌药，同时进行血液或体液真菌培养。

3、 调节肠道免疫和纠正肠道内菌群失调

胆源性急性胰腺炎患者常常出现肠道菌群失调，而益生菌可能对于改善急性胆源性胰腺炎的肠黏膜屏障、重建肠道微生态平衡有一定作用，但尚需进一步临床评价。

手术治疗

1、经内镜逆行性胰胆管造影术（ERCP）

在胆源性胰腺炎的治疗过程中，ERCP术不仅可用于探查病因，也可以作为胆囊切除术和括约肌切除术等的联合手术。目前基于ERCP内镜下的胆囊切除术和括约肌切开术是急性胆源性胰腺炎患者进行手术治疗的常规手术方式。伴发胆总管结石嵌顿且有急性胆管炎的胆源性急性胰腺炎患者，推荐入院24h内行ERCP术；伴发胆总管结石嵌顿但无明确胆管炎的患者，推荐在入院72h内行ERCP术。ERCP术前需禁食6-8h，复查凝血功能，满足手术指征后方可手术，可预防性使用喹诺酮类或头孢菌素类抗菌药物预防革兰阴性杆菌感染。注意不伴胆总管结石嵌顿或急性胆管炎的急性胆源性胰腺炎，不建议急诊行ERCP术。

2、胆囊切除术

轻症急性胆源性胰腺炎有胆囊结石的患者，建议尽早行胆囊切除术。

3、括约肌切开术

对于中度重症以上胆源性急性胰腺炎患者或不适合胆囊切除术的患者，可先行ERCP内镜下括约肌切开术，以降低近期急性胰腺炎二次发作的风险。但其并不能预防胆结石相关的胆囊疾病，即胆绞痛和胆囊炎，建议与外科医师协商，在胰周渗出及积液稳定吸收的情况下，尽早实施胆囊切除术（术后1-3个月）。

中医治疗

急性胆源性胰腺炎属于中医“胃脘痛”范畴，应辨证施治。中药作为急性胰腺炎的治疗方法之一，有良好的疗效。单味中药，如生大黄口服或灌肠、芒硝外敷等可以缓解腹痛、腹胀、全身炎症反应；复方制剂，如清胰汤、大承气汤、柴芍承气汤有抗炎、缓解肠麻痹、保护肠黏膜屏障等作用。

1、辩证分析

（1）急性期

①肝郁气滞证：治以疏肝解郁，理气通腑。方用柴胡疏肝散。

②肝胆湿热证：治以清热化湿，利胆通腑。方用茵陈蒿汤合龙胆泻肝汤。

③腑实热结证：治以清热通腑，内泻热结。方用大柴胡汤合大承气汤 。

④瘀毒互结证：治以清热泻火，祛瘀通腑。方用泻心汤或大黄牡丹汤合膈下逐瘀汤。

⑤内闭外脱证：治以通腑逐瘀，回阳救逆。方用小承气汤合四逆汤。

（2）恢复期

①肝郁脾虚证：治以疏肝健脾，和胃化湿。方用柴芍六君子汤。

②气阴两虚证：治以益气生津，养阴和胃。方用生脉散或益胃汤。

2、常用中成药

某些中成药的长期服用可导致肝肾损伤，需在医生指导下使用。

（1）柴胡舒肝丸：疏肝理气，消胀止痛。适用于肝气不舒证。

（2）龙胆泻肝丸：清肝胆、利湿热。适用于肝胆湿热证。

（3）消炎利胆片：清热、祛湿、利胆。适用于肝胆湿热证。

（4）胆石通胶囊：清热利湿、利胆排石。适用于肝胆湿热证。

（5）大黄利胆胶囊：清热利湿、解毒退黄。适用于肝胆湿热证。

（6）茵栀黄颗粒：清热解毒、利湿退黄。适用于肝胆湿热热证。