慢性缩窄性心包炎

根据患者体循环淤血表现（颈静脉怒张、肝大、水肿或腹腔积液等）、舒张期充盈受限的证据（超声心动图检查、左右心导管检査），心包增厚，特别是伴钙化（CT或MRI可提示)，可诊断为缩窄性心包炎。在诊断过程中主要应排除限制型心肌病。

诊断依据

1、病史

患者常有心包炎、心包积液、恶性肿瘤、胸部放射性治疗和胸心外科手术等病史。

2、症状

病人起病隐匿，早起无明显临床症状。主要症状与心输出量下降和体循环淤血有关，表现为心悸、劳力性呼吸困难、活动耐量下降、疲乏及肝大、腹腔积液、下肢水肿等。

3、体征

（1）颈静脉怒张为最常见的体征，可伴有搏动。

（2）大量腹水致腹部膨隆，状如蛙腹。

（3）肝肿大，质硬，有时可平脐。

（4）当心包缩窄继续发展，可出现下肢踝部水肿及胸腔积液，后者多见于右侧。

（5）心尖搏动常扪不到，心音弱远，心前区常无病理性杂音可闻及。心浊音界不大，有时心尖区可听到第三心音，又称心包撞击音。因心排血量减少致收缩压下降，而舒张压相应增高致脉压差变窄，部分病例可出现奇脉。

4、辅助检查

（1）超声心动图：可见心包膜明显增厚或粘连，回声增强；左心拿游离壁舒张中晚期运动呈平直外形；二尖瓣早期快速关闭；肺动脉瓣提前开放；室间隔运动异常及心室舒张末期内径缩小。

（2）胸部X线检查：心影偏小、正常或因合并心包积液而增大；左右心缘变直、主动脉弓小而右上纵隔增宽（上腔静脉扩张）；有时可见心包钙化；偶尔出现胸腔积液。

（3）心脏X线计算机断层扫描（CT）及磁共振显像（MRI）：CT与磁共振成像可分辨心包增厚及有无缩窄存在。

（4）心电图检査：窦性心律（常有心动过速）或房颤；QRS波群低电压；非特异性T波异常（低平或倒置）。

（5）右心导管检查：可发现肺毛细血管楔嵌压、肺动脉舒张压、右心室舒张末期压、右心房平均压和腔静脉压均显著增高并趋向于相等，心输出量减低；右心室压力曲线呈舒张早期下陷和舒张后期的高原波（dipandplateau），亦称平方根征；有轻微的肺动脉高压；右心房压力曲线呈M形或W形，a波与V波几乎是同等高度。此外，吸气后屏气时右心房压力曲线升高。这些特征与限制型心肌病相类似要加以鉴别。

鉴别诊断

1、心肌病

（1）尤其是限制型心肌病在心室壁的心内膜下层弹力纤维增生，明显减低了心肌顺应性。产生与缩窄性心包炎相类似的病理生理改变。

（2）限制型心肌病主要侵犯左心室，表现为肺静脉淤血、肺血管阻力增加，而腔静脉淤血征则不明显。超声心动图可见左心室搏动明显减弱，而右心室搏动则较明显，并有左心房扩大等征象。而缩窄性心包炎则见左、右心室搏动均减弱，且无心房扩大征象。

（3）心肌病患者在超声心动图及磁共振检查时心包无异常，而心腔常有扩大。有时可见心内膜增厚及附壁血栓。对于诊断有困难者必要时可行开胸探查明确诊断。

2、肝硬化

以腹部症状为主，如肝大、腹水。但无颈静脉怒张、静脉压升高、脉压差窄等临床表现。

3、心力衰竭

（1）心力衰竭患者常有先、后天性心脏病病史，心前区多可听到杂音。

（2）右心衰竭者下肢水肿程度较腹水明显，静脉压一般远低于缩窄性心包炎，而且对强心、利尿治疗敏感。心包炎患者的静脉压对于利尿治疗并不敏感。

（3）左心衰竭患者呼吸困难显著，伴有咳白色泡沫状痰，并伴夜间阵发性呼吸困难等症状。两肺基底部常可闻及湿性啰音。