胰瘘

治疗原则

胰瘘一经证实，应予积极处理。治疗目的是促进瘘管愈合、缓解症状。胰瘘的治疗包括非手术治疗和手术治疗。早期胰瘘治疗宜采取以引流胰液为主的综合治疗。经引流后，长期不能自愈者则采取手术治疗。胰瘘的治疗手段包括药物抑制胰酶分泌、经皮引流、内镜下置入胰管支架及外科手术治疗。

对因治疗

积极治疗原发胰腺疾病，避免其向胰瘘进展。

对症治疗

1、水、电解质紊乱

胰外瘘患者常见的水和电解质失衡是低钾、低钠与脱水，主要与丢失过多和补充不足有关。通过血生化监测，根据血钠浓度，适量补充3%氯化钠注射液，多可及时纠正。对于严重的低血钾可通过微量泵经腔静脉补充氯化钾来纠正。

2、出血

（1）通过生长抑素来抑制胰液的分泌或设法分流胰液与胆液和胃液的混合，可减少出血。

（2）保持引流管通畅也可减少出血。

（3）缝扎出血点，一般会在床旁直视下进行出血点的缝扎止血。如果出血量比较大，出血视野不清时会行剖腹止血术。

（4）全身使用止血药物，局部使用凝血酶，或使用去甲肾上腺素溶液冲洗局部出血部位等。

3、感染

对合并局部感染的胰外瘘患者，医生会先行引流液或脓液的细菌培养与药敏试验，培养结果尚无时，会先经验性使用抗生素。一般感染的细菌多为革兰阴性菌和厌氧菌，常选用氨基糖苷类抗生素或头孢三代抗生素，同时组合抗厌氧菌的甲硝唑。待细菌培养结果出来后，再据药敏调整抗生素的使用。

4、多脏器功能不全（MODS）

胰外瘘发生的早期，由于胰腺炎尚未完全缓解，局部和全身感染很重，患者可能会伴有MODS，最常见的是呼吸功能不全和肾功能不全。医生会监测患者的血氧分压变化，行机械辅助呼吸，监测血肌酐和尿素氮，必要时行床旁持续血液透析。

5、抑制胰腺的外分泌

减少胰液的外漏有助于创面、手术断端和吻合口的愈合。常见的抑制胰腺外分泌的措施包括禁食和持续胃肠减压，应用抑制胰腺外分泌的药物如生长抑素，以及放射治疗。

6、胰性胸水和腹水

治疗措施包括禁食、胃肠减压、全肠外营养，适时进行腹腔穿刺或胸腔穿刺抽吸腹水或胸腔积液，以促进胸膜或腹膜的壁层与脏层的粘连。可辅助使用生长抑素或类似物以减少胰腺的外分泌。

一般治疗

1、患病期间应注意卧床休息。

2、营养支持

胰瘘患者常需要禁食，而且由于胰酶的丢失，患者的消化吸收功能受到影响。因此，患者的营养状况较差，医生会尽早给予全胃肠外营养（TPN）加强支持治疗，补充所需的热量和蛋白质。

（1）每日供热量在2000-2500kcal。

（2）伴有低蛋白血症患者予以输注血浆、人血清蛋白。

（3）条件许可时，可通过空肠造瘘管或鼻饲管给予要素饮食，减少食物通过十二指肠时产生的刺激，有助于胰瘘的愈合。

（4）如胰瘘已经局限化，也可考虑进食，给予高热量、高蛋白、低脂肪饮食。

（5）适当的应用生长激素可以提高肠外营养的效果，达到正氮平衡，促进瘘口的愈合。

药物治疗

1、抑制胰液分泌的药物

抑制胰液分泌可以减轻其对组织、器官的腐蚀作用，减少出血及各种的并发症。常用药物有生长抑素、奥曲肽。

2、抗感染药物

可用于预防及治疗感染。常用氨基糖苷类抗生素或头孢三代抗生素，如链霉素、庆大霉素、头孢曲松、头孢噻肟等，可配合使用抗厌氧菌的抗生素如甲硝唑等。

3、止痛药

患者出现剧烈腹痛时，可考虑使用止痛药物，如曲马多、吗啡、哌替啶等。

手术治疗

1、胰腺外瘘的手术方式

（1）瘘管（窦道）切除术（胰瘘切除术）

适用于瘘管细小、胰液流出道通畅的病例。术后会做好体外营养支持、抑制胰酶活性和使用生长抑素类似物等护理，其次会进行胰瘘引流，包括各种经皮置管引流、手术引流和经内镜引流。

（2）瘘管及远侧胰腺切除术

适用于瘘管开口端无狭窄或无梗阻的胰体，尾部较大的瘘管，瘘管周围粘连较重、完整分离瘘管有困难者。在进行手术前，医生会先对患者行瘘管造影或逆行胰胆管造影（ERCP），了解胰瘘的位置和它的起点，判断其自行闭合的可能性，根据具体情况选择合适的手术方案。

（3）瘘管空肠内引流术

主要有胰腺瘘管与胃肠道的吻合，包括瘘管胃吻合术、瘘管空肠吻合术、瘘管切除胰腺空肠Roux-en-Y吻合。

①瘘管空肠Roux-Y式吻合术：适用于瘘管较粗大的中流量或高流量胰瘘患者。

②瘘管空肠套入式（端端或端侧）吻合术：适用于胰腺任何部位的胰瘘和胰管开口段狭窄或阻塞的患者。

2、胰腺内瘘

（1）假性胰腺囊肿的手术方式

①囊肿摘除术：为最理想的方法，但大都仅适用于胰尾部较小的囊肿，对大的囊肿该手术较为困难。

②囊肿引流术：多采用内引流术，内引流术中首选为囊肿-胃吻合术，可使囊肿消散。对不适合囊肿-胃吻合术者，可按Roux-en-y法将囊肿引流入空肠内或十二指肠内。

③胰切除术：胰腺切除术常在胰腺有严重病变或恶性肿瘤时进行，可以做胰十二指肠切除术、胰体尾部切除术或全胰切除术。

（2）胰性胸腔积液和腹水的手术方式

①远端胰管破裂或胰体尾的囊肿破裂可行远端胰腺切除术或胰管空肠Roux-en-Y吻合术。

②如果胰管的外漏发生在近胰头部，则可行空肠和破裂部位胰管或囊肿的吻合术。

（3）胰肠内瘘

胰腺囊肿或脓肿向周围空腔脏器的破裂可产生自然的内引流，由此产生胰肠内瘘。通常情况下囊肿破裂入空腔脏器后会引起出血或感染，此时需要按情况进行手术治疗。

其他治疗

1、引流

保持腹腔引流通畅是胰瘘非手术治疗的关键，也是治疗胰瘘的重要原则，是防止并发症的主要手段。一般采用双套管或多孔乳胶管吸净腹腔内的胰液。如果出现假性囊肿时可采用下述方法进行引流。

（1）经皮抽吸与经皮置管引流

①部分病例显示，在CT或B超引导下，穿刺囊肿抽吸囊内液体可使囊肿消失。

②在针刺抽吸时，经皮置入引流管，可免除反复抽吸，尤适用于与胰管交通的假性囊肿。

（2）内镜下引流

如果假性囊肿与胃璧或胸壁紧邻，在CT或超声上囊肿壁与胃肠腔相距不超过1cm，可经内镜引流。

2、内镜治疗

近年来，内镜治疗作为一种侵入性较小的治疗方式已广泛应用于良性胰腺疾病包括胰瘘。与胰瘘的外科治疗相比，有疗程短，并发症少的优点，是非手术治疗失败时的一个很好的选择。胰腺内瘘及外瘘均可采用此法来治疗。对与主胰管相通的胰外瘘，可经内镜行鼻胰管负压引流，把胰液引流到体外促使瘘管闭合，也可行内镜下胰管支架置放引流，促使瘘口闭合。

3、生物胶闭塞瘘管

传统方法引流，手术后部分胰腺功能丧失，还有并发感染和静脉栓塞的危险。有报道显示，使用生物胶闭塞瘘管后，患者在随后的1年中可无任何症状，并且不再需要放置引流管及其他介入操作。