急性肺栓塞

急性肺栓塞的临床表现缺乏特异性，确诊需要特殊检查。根据病情的危险分层、患者的经济状况及医院的实际情况，医生会安排进行超声心动图、血浆D-二聚体检查等进行疑似诊断，CT肺动脉造影等进行确诊诊断。在诊断过程中，医生需排除冠心病、急性心肌梗死、肺炎、胸膜炎、气胸、主动脉夹层动脉瘤等疾病。

诊断依据

1、病史

既往肺栓塞或深静脉血栓病史、过去4周内有手术或制动史、肿瘤活动期。

2、症状

呼吸困难、气促、发热、胸痛、晕厥、烦躁不安、咯血、咳嗽和心悸等。

3、体征

呼吸频率加快、心动过速、血压下降、颈静脉充盈或搏动、肺部可闻及哮鸣音和细湿啰音。心脏听诊可有肺动脉瓣区第二音亢进或分裂、三尖瓣收缩期杂音。下肢静脉检查，或可发现患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、浅静脉扩张等。

4、辅助检查

通过血常规、动脉血气分析、心电图、胸部X线、下肢深静脉超声进行初步检查是否有心脏病征象，对于疑似患者采用CT肺动脉造影、放射性核素肺通气灌注扫描、磁共振肺动脉造影、肺动脉造影观察到栓子可以确诊。血浆D-二聚体水平正常可排除急性肺栓塞。

鉴别诊断

1、冠心病、急性心肌梗死

冠心病指冠状动脉发生粥样硬化导致心肌缺血缺氧而引起的心脏病，急性心肌梗死指冠状动脉闭塞导致部分心肌发生局部坏死的心脏病。肺栓塞导致的胸痛与侵及胸膜有关，与冠心病、心肌梗死相比，胸痛为钝痛，并伴有呼吸困难为特征。如出现胸痛应首先做心电图检查，心电图是早期鉴别诊断的指标之一。

2、肺炎、胸膜炎、气胸

肺炎指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，胸膜炎指由于病原体产生的代谢产物进入胸膜腔中引起的胸膜炎症，气胸指气体进入胸膜腔造成的积气状态。各病皆有胸痛，但肺炎临床可见明显发热、咳嗽，并咯铁锈色痰，血白细胞显著增高，胸部X线可见到肺部炎性浸润阴影。胸膜炎临床多有夜间盗汗、低热、胸腔积液、胸膜粘连、结核菌素试验阳性等。气胸的X线可见肺脏被压缩阴影，患侧呼吸音减弱等胸部的特殊体征。

3、主动脉夹层动脉瘤

主动脉夹层动脉瘤指主动脉壁内膜破裂，血流进入主动脉壁内导致的血管壁分层。胸主动脉夹层动脉瘤可有胸痛，也可突然发生，但患者常有高血压病史。X线可见到上纵隔阴影增宽，主动脉变宽而延长。

1、基于血栓阻塞范围分类

（1）高危肺栓塞：占所有肺栓塞病例的5%，患者死亡危险高。临床上以休克和低血压（体循环动脉收缩压＜90mmHg 或者较基础值下降幅度≥40mmHg）为主要表现，持续15分钟以上。

（2）次大面积急性肺栓塞亚型：患者的超声心动图表现有右心室运动功能减弱，临床上出现心功能不全的表现。

（3）非高危肺栓塞：不符合以上肺栓塞标准的。

2、基于发生早期死亡的风险分类

（1）高危：同时合并有休克或抵押、右心室功能不全、心肌损伤三个危险指标。

（2）中危：有右心室功能不全、心肌损伤、右心室功能