急性肺栓塞

治疗原则

急性肺栓塞的治疗目标是去除栓塞。医生会根据病情的危险分层及实际情况给予个体化的治疗方案，包括呼吸循环支持、抗凝、溶栓等。急性期治疗

对急性大面积肺栓塞的治疗原则是进行复苏、纠正和支持呼吸与循环衰竭。主要方法包括吸氧、镇痛，以及控制心力衰竭和心律失常，抗休克和抗凝治疗。若临床上高度怀疑有急性肺栓塞，且又无应用抗凝药的禁忌，则可应用肝素，或链激酶、尿激酶进行血栓溶解。

一般治疗

对于疑诊或者确诊急性肺栓塞的患者，应该严密监护呼吸、心率、血压、心电图以及动脉血气分析的变化。为防止栓子再次脱落，患者保持绝对卧床休息，避免用力和情绪激动，保持大便通畅，适当给予止痛、镇咳、镇静等对症处理。

药物治疗

1、呼吸循环支持

对于右心功能不全、心排血量下降但血压正常的患者，可给予多巴酚丁胺和（或）多巴胺，如果血压下降，可以增大剂量或者使用其他血管加压药物，如去甲肾上腺素。

2、抗凝治疗

对于确诊肺栓塞的所有患者都应该启动抗凝治疗，常用的抗凝药物主要有普通肝素、低分子肝素和华法林。

3、溶栓治疗

主要适用于大面积急性肺栓塞，采用静脉溶栓治疗，其主要并发症为出血。常用的药物有尿激酶、链激酶和重组组织型纤溶酶原激活剂。

4、激素

主要作用是保持血小板膜的稳定性，减轻或消除游离脂肪酸对呼吸膜的毒性作用，一般采用大剂量氢化可的松。

5、抑肽酶

主要作用是降低骨折创伤后一过性高脂血症，防止脂栓对毛细血管的毒性作用。

手术治疗

1、急性肺栓塞取栓术

（1）适应人群：对于急性大块肺动脉栓塞导致血流动力学严重不稳定甚至休克状态，或有溶栓治疗禁忌证的患者可考虑急性肺栓塞取栓术。

（2）手术方式：手术正中开胸，切开肺动脉干探查，或根据术前影像学检查血栓定位，切开相应的肺动脉，用镊子或吸引器取出栓子。

（3）手术风险：急性肺栓塞取栓术的围术期死亡率较高，一般在50%左右，手术死亡的原因包括脑死亡、心力衰竭、再次肺栓塞等。手术的预后与术前患者的循环状态有关。手术存活的患者，多数可恢复正常的活动能力。术后，应维持口服抗凝药治疗3个月，以防其复发。

2、外科血栓清除术

（1）适应人群：有溶栓禁忌或溶栓失败伴血液动力学不稳定的患者，可行外科血栓清除术。

（2）手术方式：多学科干预并实施个体化血栓清除术。

（3）手术风险：可使围手术期的死亡率降低至6%或更低。

3、经皮导管介入术

（1）适应人群：对全量全身溶栓有禁忌或溶栓失败者，可行经皮导管介入治疗。

（2）手术方式：猪尾导管或球囊导管行血栓碎裂，液压导管装置行血栓流变溶解，抽吸导管行血栓抽吸及旋切。

（3）手术风险：介入治疗的成功率为87%，相关并发症发生率约为2%，包括右心功能恶化导致的死亡、远端栓塞、肺动脉穿孔并肺出血等。